医保管理考核办法为了加强我院的医保管理，落实医保政策和相关协议，依据《XXX 市定点医疗机构目标法律规范化管理考核标准》、《门诊规定病种质量考核标准》及相关政策，结合我院实际，及原《医院科室医保服务质量绩效考核办法》的执行情况，制定本办法。一、住院考核根据我院医疗和护理分开核算、分别管理的管理模式，医保考核也分为医疗组考核和护理组考核两类，按月度进行。考核方式实行单项考核与综合考核相结合的方式。（一）医疗组考核医疗组考核分为定额控制、药品比例控制、上级部门检查扣款、综合考核四种方式。1.定额控制科室医保出院病人人均费用控制在科室定额的 1%以内。定额低于 120 元的科室，超过规定定额 120 元以内的部分，按 1： 1 的比例扣罚医疗组奖金；超过 120 元的部分，按 1： 3 的比例扣罚医疗组奖金；定额高于 120 元的科室，超定额部分按 1： 3的比例扣罚医疗组奖金。定额控制指标按月度挂钩，季度平衡。2.药品比例控制科室医保出院病人内科系统药品比例控制 52%以内，普外科、胸外科、乳腺外科、肛肠外科控制在 42%以内，其他外科系统的科室控制在 37%以内，康复科控制在 46%以内。超出上述规定比例 5 个百分点以内，每个百分点扣罚医疗组奖金 2 元；超出 5-10 个百分点，每个百分点扣罚医疗组奖金 5 元；超出 10 个百分点以上，每个百分点扣罚医疗组奖金 10元。药品比例控制指标按月度挂钩，季度平衡。3. 上级主管部门检查扣款xxx 市医保办对我院进行医保审核发现问题，由于医疗方面的原因产生的住院扣款由相关医疗组 1%承担。4. 综合考核(1)具体内容及考核办法：医保管理综合考核办法及评分标准（医疗组）项目考核内容考核方法评分标准分值综合管理科室对医保政策的宣传、落实情况现场抽查1.兼职医保管理员医保政策不熟悉的扣 2 分；10 分2.医师对医保政策、规定不熟悉的扣 2 分/人；病人身份人证相符情况现场抽查发现冒名住院、挂名住院者此项科室不得分。10 分病人满意度病人满意度现 场 发 放满 意 度 调查表现场发放医保病人满意度调查表，统计满意度，满意度应＞95%，每降低 5%扣 2 分。5 分自费药品比例自费药品费用占药品总费用比例不超过 15%每 月 统 计表科室自费药品比例每超过规定值的 1%，扣 2 分。20 分医疗投诉1.医患共建活动反馈2.电话随访反馈 3.医保办登记的投诉调查情况经查实的病人投诉，每例扣 5 分。5 分出院病历出院病历...
