医院感染防控管理制度感染预防与控制是医院管理的重要内容，定期对各科室各部 门进行检查，查找梳理感染防控中的风险隐患，建立问题台账， 销项落实整改措施。保障医院安全，有效降低医院内的传播风险， 防范院感事件发生。1. 科室成立医院感染管理小组，实行科主任负责制，督促落 实医院感染管理各项规章制度，结合本科室实际，修订切实可行 的医院感染管理制度及消毒隔离制度并落实。2. 仔细履行科室医院感染管理小组及兼职人员职责，每月组 织自查，每季度召开科室医院感染管理质控工作会议，针对医院 感染管理科督查和科室自查存在的问题及科室监测资料，进行分 析，实行改进措施，体现持续改进。遇到医院感染特别问题及时 上报。3. 组织参加医院内外有关医院感染管理知识培训，并每月对 科室人员培训医院感染管理知识，详实记录。同时做好保洁员、 患者家属的医院感染管理知识的宣传教育和技能培训，预防和控 制医院感染的发生。4. 工作人员严格执行标准预防及无菌技术操作规程，加强个 人防护，法律规范选择圆帽、一次性医用外科罩、手套，防渗透工 作外衣等。5. 医疗设备（消毒类）设单独的清洗消毒室、诊疗室、内镜 镜房或镜柜，清洗消毒室保证通风良好、安装有排风扇。灭菌内 镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按手术区域的要求 进行管理。6. 诊疗室的净使用面积 220,诊疗床、主机、治疗车等配备齐全，内镜的数量应与医院的规模、接诊病人数相适应。7. 法律规范设置手卫生设施，落实手卫生指征。8. 病人在进行内窥镜检查前应进行 HBsAg、抗 HCV 及抗 HIV 等检测，记录详细。HBsAg、抗 HCV、抗 HIV 阳性患者使 用专用内窥镜或安排在每日最后检查。9. 不同系统的消毒内镜，清洗消毒设备应当分开，不同系统 内镜诊疗工作应当分室进行。10. 消毒内镜使用后须清洗、消毒后备用。活检钳应灭菌。 灭菌内镜使用后应由消毒供应中心根据法律规范统一处理。11. 消毒内镜每日工作结束后，用 75 %乙醇对消毒后内镜各 管道进行冲洗、干燥，储存于专用干净柜或镜房内，灭菌后的附 件按无菌物品储存要求进行储存。12. 每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有 效浓度立即更换，落实个人防护措施等。应保持室内清洁，操作 结束后法律规范处理。13.医疗废物的医院感染管理，参照《医疗废物处理制度》 执行。
