35 岁以上病人首诊测血压工作制度1、免费为 35 岁以上首诊病人测量血压，以提高高血压 病人的检出率
2、全科诊室（内、外、妇科）、慢性病管理室、中医 门诊等科室，把 35 岁以上病人首诊测血压做为常规检查内 容，并在门诊日志和病历中记录血压值
3、发现高血压病人，门诊医生应填写慢性病患者报告 卡，交给该公共卫生管理科医生，并向患者进行面对面的健 康指导，发放健康教育处方，指导正规治疗，宣传高血压防 治知识
4、责任医生将高血压病人根据法律规范服务要求纳入随访 管理
5、卫生院公卫科定期对各科室 35 岁以上病人首诊测量 血压的落实情况，进行督导检查，并列入院内工作考核范围
慢性病双向转诊制度一、组织领导建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理，高度重视 双向转诊工作，将其作为工作的重点任务之一
二、转诊原则确保病人的安全，最大限度发挥基层医生和专科医生的 优势及二者的协同作用
三、乡镇卫生院转向综合医院对有以下情况之一者，填写乡镇卫生院高血压/糖尿病患 者转诊单，乡镇卫生院 T 综合医院，将病人转到综合医院进 行处置
1、高血压、糖尿病患者对连续两次出现血压或者血糖控 制不满意者
2、高血压、糖尿病患者出现新的并发症或原有并发症加 重的患者
3、高血压、糖尿病患者服药后出现不能解释或处理的不 良反应者
4、高血压、糖尿病患者出现急、慢性并发症，需要调整 治疗方案患者
5、高血压、糖尿病患者出现新的严重临床情况或靶器官 损害患者
四、综合医院转回乡镇卫生服务机构对具备以下情况者，填写综合医院高血压/糖尿病患者转 诊单，综合医院一乡镇卫生院，将病人转回乡镇卫生院继续 治疗
1、诊断明确
2、治疗方案确定
3、血压、血糖和临床情况已经控制稳定
慢性病随访制度1、对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导，对 35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对确诊高血压和糖尿病 患者进行登记管理
