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妇科完整病例

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祁 阳 县 人 民 医 院 病 历 记 录姓名:李凤滨 科室:产科 住院号:317236入 院 记 录 姓名:李凤滨 性别:女年龄:28 岁 职业:经商婚姻:已婚 民族:汉住址:祁阳县白水镇 籍贯:湖南永州入院时间:2025-5-29 12:30 记录时间:2025-5-29 13:00供 史 者:患者本人 可 靠 度:基本可靠主诉:发现右侧附件区包块 2 年。 现病史:患者平素月经规则,月经 12(4-5/28-32)天,本次月经为 2025-5-24.患者于 2 年前体格检查时作 B 超检查发现右侧卵巢包块,当时无月经失调,无发热,无恶心、呕吐,无腹泻、腹痛,无便秘、尿频、尿急,曾到外院就诊,但未作特别处理。之后,患者曾多次复查 B 超,包块无增大,无缩小,患者因为无月经失调,无腹痛等特别不适,故一直未作治疗,患者于今日到我院就诊,要求入院进一步治疗,门诊拟“右侧卵巢囊肿”收入院,患者发病依赖精神好,胃口佳,睡眠一般,大小便正常,体重无减轻。既往史:平常身体健康。否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史,无重大外伤史,无手术史及输血史,无药、食物过敏史。预防接种史不详。系统回顾呼吸系统:平常无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。循环系统:无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。消化系统:近两年偶有胃部不适、反酸、喛气,无呕吐、腹泻及便血史。血液系统:无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛及血尿史。神经精神系统:无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。运动系统:无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。个人史:生于本地,未曾到外地久居,否认血吸虫疫水和毒物接触史。无烟酒等特别不良嗜好。月经史:初潮年龄 12 岁,周期 28-32 天,经期 4-5 天,LMP:2025-5-24 经量:多,中等。量少;色暗红,无血块,无痛经。 婚育史:24 岁结婚,G1P0。丈夫 30 岁,体健。家族史:父母均健在,体健。兄妹各一,均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。 体格检查T:36.7℃ P:80/min R:18/min BP:120/80mmHg一般情况:发育正常,营养良好,平卧位,表情宁静,神志清楚,应答切题,检查合作。皮肤:色泽正常,弹性好,双下肢水肿至踝上两指,无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。淋巴结:全身浅表淋巴结未触及。头部头颅:无畸形、压痛,发黑有光泽,分布均匀,无外伤、疤痕、疮疖。眼部:大小正常,眉毛无脱落,无倒睫,双眼睑无...

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