学生常见病与健康影响因素随访调查表小学版

ID 表 7-1 学生常见病与健康影响因素随访调查表（小学版，由学生家长填写）省（市/自治区）：——地市（州）：——片区：（1 好片；2 中片；3 差片） 区（县）：监测点：（1 城；2 郊）学校名称（盖章）：填表日期：年月日一、基本信息调查内容选项A01年级 A011编码 4 位 A02性别1.男 2.女A03出生日期 年月日A04是否住校1.是 2.否A05民族1.汉族 2.蒙古族 3.藏族 4.壮族5.回族 6.满族 7.维吾尔族 8.其他、用眼行为相关早期因素B101出生体重（克）（或几斤几两）B102出生孕周--周+--天B103父母近视度数父亲近视，——度（较高度数的眼）母亲近视，度（较高度数的眼）均无近视B104开始使用铅笔学习书写的年龄（指在方格或田 字格内书写数字、字母、汉字等）岁近距离用眼时间（请回忆本学期您在家中的近距离用眼时间，并填写在表格中）近期作息学习日（放学后）双休日（周六、周日）B201完成作业、阅读书刊杂志等平均每日____小时____分钟平均每日---_小时---_分钟B202平板电脑、手机等电子产品 使用（包括学习/娱乐用）平均每日____小时____分钟平均每日----小时----分钟B203户外活动（包括运动、玩耍 等）平均每日____小时____分钟平均每日----小时----分钟B204一周参加运动类课外课程（如游泳、篮球、网球、舞蹈等）的总时间有小时分钟，其中户内时间有小时分钟，户外时间有小时分钟，B205一周参加学习类课外课程（如英语、数学、写作等）的总时间有小时分钟B206一周参加艺术类课外课程（如绘画、书法、围棋、航模等）的总时间有小时分钟近期用眼行为（请回忆本学期您的行为习惯特点，请在相应选择项里打钩（））用眼行为常常有时几乎没有不清楚B301持续用眼 30〜40 分钟后休息眼睛（包括远眺、 闭目、活动、眼操等）B302过度低头，眼睛距书本、ipaB 等不足 30cmB303看电视的距离不足 2m，看电脑屏幕的距离不足 50cmB304趴着做作业，偏头写字，握笔不正确，如指尖距 离笔尖不足 1 寸三、睡眠与活动1 下面一些问题是关于您孩子最近个月的睡眠情况，请选择或填写最符合您孩子近个月实际情况的答案C101晚上上床准备睡觉时间平常：时分周末：时分（24 小时制，如晚上 9 点填写 21 点）C102晚上睡着的时间平常：时分周末：时分C103早上醒来的时间平常：时分周末：时分C104早上起床的时间平常：时分周末：时分2.睡眠与活动情况题目通常（5-7 次/周）有时（2-4 次/周）间或（0-1 次/周）C201孩子晚上是否在固...