表 2-1 学生重点常见病监测表（中小学生版）内蒙古自治区: 盟市： 片区：（1 好片；2 中片；3 差片）区（县）： 监测点：（1 城区；2 郊县）学校名称（盖章）： _ _ *班级：年级代码：身份代码：体检时间：年月日基本信息（可学生自填）1
*学生姓名： 性别：①男②女 出生日期：年月日2
*学生民族： ， *父亲民族： ， *母亲民族： ,*户性质（打 5）：农业、非农业3
学生填写疾病史：是否患有以下疾病
（1）肝炎①是②否（2）肾炎①是②否（3）心脏病①是②否（4）高血压①是②否（5）贫血①是②否（6）糖尿病 ①是 ②否（7）过敏性哮喘 ①是 ②否⑻身体残疾①是 ②否（9） *过敏性鼻炎 ①是 ②否专业人员填写下表4
视力检查结果:请选择戴镜类型：① 框架眼镜②隐形眼镜③ 夜戴角膜塑形镜，佩戴度数（右）—（左）电脑验光单④ 不戴镜粘贴处远视力检查表眼别裸眼视力戴镜视力右眼左眼（请以 5 分记录法记录）填表人/医生签名： 自动电脑验光结果球镜（S ）柱镜（散光 C）轴位（散光方向 A）右眼左眼（球镜、柱镜填写请保留两位小数） 其它需注明的特别情况：填表人/医生签名：注：1
戴镜视力指佩戴自己现有的眼镜看到的视力水平
“电脑验光”中，“球镜”为近视或远视度数，负值为近视，正值为远视；“柱镜”为散光度数 ; 轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位
本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义
专业人员填写下表48 47 46 45 44 43 42 4131 32 33 34 35 36 37 38乳牙 恒牙 分别将乳牙：龋（d）、失（m）、补（f）；恒牙：龋（D）、失（M）、补（F）记入对应的方格内
乳牙：龋（d）、 失（m）、补（f）；恒牙：龋（D）、失（M）、补（F） 6
身高（厘米）：
体重（千克）：
