家庭病床建床知情同意书

附录 1家庭病床建床知情同意书患者：欢迎您选择本机构为您提供家庭病床服务，现将有关事 项告之如下：一、收治范围1. 经住院治疗病情已趋稳定，但仍需继续观察和康复的 患者。2. 诊断明确的慢性疾病，急性发作，有住院指征，因行 动不便，到医疗机构就诊困难的非危重症患者。3. 外科手术后可以出院，或等待二期手术，但仍需进行 各种管道或伤护理或临床操作的患者。二、服务内容1. 医生查床服务：每周查床 1 次，病情较重者须增加查床 次数，急重者及时转院。2. 护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导。3. 告知服务：发现患者病情变化时，负责与家属取得联 系，交待病情，实行措施，及时转院。4. 医疗护理服务项目收费执行医疗保障部门的相关规定。三、您或家人的义务1. 提供的患者资料情况属实。2. 提供患者有效的通信联络方式，确定联系人，保证通 讯联系畅通。3. 患者病情有变化及时通知医生，病情不适宜在家治疗 时应遵照责任医生要求及时转诊。4. 配合责任医生、护士对患者的治疗。5. 按收费标准支付费用。6. 按要求办理建床、撤床手续。患者（家属）已了解日常注意事项，理解病情变化时， 家庭病床的局限性，将尽力配合医护人员的医疗、护理和康 复服务。患者本人签名：责任医师签名:法定监护人签名：责任护士签名:与患者关系：日期： 年 月 日日期： 年 月 日