附件 1乙类大型医用设备配置许可申请表设备名称申请单位（盖章）所在地级市一填表人联系方式填报日期 年 月 日广东省卫生健康委员会制填表说明1申请单位应当如实填报本表。・2申请单位是医疗机构的，申请单位全称”、法定代表人（主 要・负责人）”、申请单位地址”根据《医疗机构执业许可证》填写， 编制床位数”填写取得《医疗机构执业许可证》时核准的床位数。3. 所有制性质”包括全民、集体、私营、股份制等。4. 举办主体”分为县办、市办、省办、中央部门办、国有或 集体企事业单位办、乡镇卫生院和社会办医院。5. 经营性质”分为非营利性、营利性。6申请单位是医疗机构的，评审等级”按主管卫生健康行政 部门・核定等级填写。7. 组织机构代码（或统一社会信用代码）”是指用于法人和 其他组织身份识别的唯一代码。8. 申请单位是医疗机构的，上一年门急诊人次”、上一年住 院人数”、“上一年肿瘤病人收治数”、“上一年手术量”、上一 年放射治疗患者收治数”、上一年肿瘤病人放射治疗例数”、“上 一年总收入”、“上一年总支出”均填报上一年度数据。9申请单位为医疗机构的，医疗安全情况”填写过去・2 年内 发生的一级、二级医疗事故的数量和具体情况，若无，则填写无”。10. 申请配置设备名称”填写申请配置设备的中文和英文名 称，主要性能和用途”填写申请配置设备的性能和用途，资金来 源”填写财政资金和自筹资金数额等。11. 可行性讨论”论述申请配置设备的必要性和依据、申请配 置设备的技术进展前景、技术先进性、产品可靠性、质量安全性、 在临床和科研工作中的作用、项目投资分析、申请配置设备需要 的主要临床和技术人员情况、学科队伍建设、申请配置设备预期 使用情况、社会效益和经济效益分析等。可另附页。12. 申请单位功能定位”根据申请单位所承担的医疗、科研、 教学等任务实际情况填写，一般分为：一是提供所在省域内常见 病、多发病诊疗，体检等基本医疗服务；二是提供省域内急危重 症、疑难病症诊疗和专科医疗服务，人才培育；三是区域医疗中 心，提供跨省域疑难危重症诊疗和专科医疗服务，承担人才培育、 医学科研等任务和技术支撑，带动区域医疗服务进展和整体水平 提升；四是国家医学中心，承担全国层面疑难危重症诊断与治疗、 高层次医学人才培育、高水平基础医学讨论、相关疾病诊疗标准 制定、相关专业技术研发等；五是社会办医疗机构等。13. 申请单位临床使用需求”主要...
