广 东 省 排 污 许 可 证 申 请 表 一、申请单位基本情况（申请单位填报）单位名称(公章)组织机构代码□□□□□□□□-□(□□)排污申报登记代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□中心位置经度□□□°□□′□□″中心位置纬度□□°□□′□□″单位地址 联系电话邮政编码法定代表人环保联系人及联系电话行业类别排污种类1、废水□； 2、废气□； 项目类型1、新建项目□； 2、现有项目□； 3、改、扩建项目□新 奇 用 水 量（ 万 吨 /年 ）能 源 消 耗 量 （ 万 吨 标 煤/年 ）废 水 排 放 量（ 万 吨 /年 ）废 气 排 放 量 （ 万 标 立 方米 /年 ）格式文书一重 要 生 产 工 艺（ 可 附 页 ）污 水 治 理 设 施解 决 能 力 (吨/日 )废 水 解 决 工 艺（ 可 附 页 ）废 气 治 理 设 施解 决 能 力 (标立 方 米 /时 )废 气 解 决 工 艺（ 可 附 页 ）其 他二、水污染物排放情况（申请单位填报）排污口数量自动监测装置数量排放去向1、直接进入海域 □ 2、直接进入江河、湖、库等水环境 □ 3、进入城市下水道（再入沿海海域）□4、进入城市下水道（再入江河、湖、库）□ 5、进入城市污水解决厂 □ 6、直接进入污灌农田□ 7、进入地渗或蒸发地 □ 8、进入其他单位□ 9、工业废水集中解决厂□ 10、 其他□受纳水体排污口信息排污口编号排污口名称是否安装自动监测装置自动监测污染物种类年废水排放量限值（万吨/年）废水排放执行标准污染物名称浓度限值污染物名称浓度限值污染物名称浓度限值注：排污口、污染物可附页。三、大气污染物排放情况（申请单位填报）排污口数量自动监测装置数量排污口信息排污口编号排污口名称是否安装自动监测装置自动监测污染物种类年废气排放量限值（万标立方米/年）废气排放执行标准污染物名称浓度限值污染物名称浓度限值污染物名称浓度限值注：排污口、污染物可附页。四、申请单位需提交的相关材料名称是否缺漏缺漏等因素说明初次申领1．申请单位营业执照或组织机构代码证等法定身份证明；法定代表人或负责人身份证明2．建设项目环境影响评价批复文献3. 建设项目贯彻环评批复文献意见的自查报告4. 建设项目环境保护竣工验收批复文献5. 其他续证1、最近一年内符合环境监测频次规定的环境监测数据报告及设备运营证明2、《排放污染物申报登记表》3、重点排污单位污染物排放自动监控装置...
