附件 5广东省职业健康检查机构备案申请表申请机构名称（公章）：填表日期：年 月日广东省卫生健康委员会制广东省职业健康检查机构备案申请表申请机构名称申请机构地址电话传真邮政编码电子邮件法定代表人职务/职称甲请检查 坝目类别1
接触粉尘类 （）2
接触化学因素类（）3
接触物理因素类（）4
接触生物因素类（）5
接触放射因素类（）6
其他类（特别作业等）（）所咐资料清单1
《医疗机构执业许可证》（涉及放射检查项目的还应取 得有效的《放射诊疗许可证》）及副本（复印件）（）2
《统一社会信用代码证书》（复印件）（）3
《广东省职业健康检查机构申请备案医疗卫生技术人员配置条件法律规范》（）4
《广东省职业健康检查机构申请备案设备（仪器、车辆）配置条件法律规范》（）5
《广东省职业健康检查机构申请备案质量管理制度条件法律规范》（）6
《广东省职业健康检查机构申请备案信息报告条件规范》（）7
《广东省职业健康检查机构开展外出职业健康检查项目 备案申请表》（申请外出职业健康检查备案的提供）（）本单位保证上述资料的真实性、准确性、合法性，并承担法律责任
申请机构法定代表人（签字）：申请机构（盖章）：年 月 日广东省职业健康检查机构开展项目备案登记表职业健康检查项目备案不备案1 接触有害化学因素作业人员职业健康监护1
1 铅及其无机化合物1
2 四乙基铅1
3 汞及其无机化合物1
4 锰及其无机化合物1
5 铍及其无机化合物1
6 镉及其无机化合物1
7 铬及其无机化合物1
8 氧化锌1
10 神化氢神化三氢）1
11 磷及其无机化合物1
12 磷化氢1
13 钡化合物1
14 钒及其无机化合物1
15 三烷基锡1
16 铊及其无机化合物1
17 羰基镍1
18 氟及其无机化合物1
20 二硫化碳1
21 四氯化碳职业健康检查项目备案不备案1
