手术医师定期能力评价与再授权表

手术医师定期能力评价与再授权表科室：年 月曰科主任意见:姓名：性别：出生年月：专业技术职称取得时间：聘任时间：完成本级别手术 类别及例数（病 案号）在上级医师指导 下完成上一级别 手术例数（病案 号）有无医疗事故及 纠纷发生有无非计划再次手术病例有无越级手术医源性原因非医源性原因考评结果合格不合格是否同意在授权同 手术寸级别是否同意晋升上一级别 手术是否再授权同级别―手术是否降低手术级别签字（盖科章）：年 月曰医务科意见:盖章：年 月曰