护理病例讨论记录模板日期：2025 年 12 月 6 日 时间 16: 地点：ICU 护理站主持人：***主管护师〔护士长〕主题：疑难病例 危重病例 重大手术病例主讲人：孟繁红记录人：***参加人员：主管护师：护师：护 士：内容记录：一、主持人发言：1、介绍病例讨论目的二、责任护士汇报病史：1、简要病史：一般资料：床号：4 患者姓名：栾仲杰性别：男 年龄：88 住院号:337097入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？简要病例汇报：（患者栾仲杰，男性，88 岁，职业：离休干部，于 2025 年 10月 5 日 7:55 日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家 属代诉：“发现患者意识不清 2 小时伴抽搐 1 次，双拳紧握，呼之不能应答， 强刺激无反响，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐 3 分钟缓解。2 、 查 体 ： T P R BP 神 志 ， 精 神 ， 阳 性 体 征 。 （ T ： 37.2 度 。 P : 128次/分。BP:178/110mmHg R 25 次/分，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧 瞳孔直径2 毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分分。呼吸略促，唇发绀，颈 软，无抵抗。双肺下叶问及细小湿性 音，心律 128 次/分，律齐。腹软，腹 壁反射消逝。肠鸣音存。肌张力减弱，肌力无法测）3、既往史：（无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史）4、辅助检查：头颅、胸廓 CT 检查示：脑萎缩，陈旧性肺结核，双下肺炎症。5、入院后主要医嘱：〔入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气吸 入升 1?分〔鼻导管〕禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜， 营养脑细胞、化痰、补液对症处理。6、病人住院后的病情演变及治疗与护理，今日是住院第几天，病情如何？〔今日是住院第三天，24 小时排出尿量约 11 毫升，经治疗、护理患者双 下肢浮肿减轻，地高辛 0.125mgmgbidiv.心电监测示：现心率由 120 次/分 降至 84次/分，仍纤颤。血压 110/70mmHg，饮食，睡眠仍差，护理问题仍存 在气体交受损换及体液潴留。〕7、护理诊断与护理措施、评价1.焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。护理措施：〔1〕向病人讲解疾病的相关知识。〔2〕多与患者沟通，鼓舞患者说出自己的想法。3.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关 护理措施：〔1〕协助做好腔护理，保持腔清洁卫生。〔2〕协助喂食、翻身、被动活动肢体。4.皮肤完整性受损：护理措施：〔1〕每 2〜3 小时协助翻身一次，防止...
