附件 1医疗机构 （组织机构代码: )医疗付费方式:□ 住 院 病 案 首 页 健康卡号： 第 次住院 病案号: 姓名 性别 □ 1、男 2、女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 中国(年龄不足１周岁得） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省(区、市) 市 民族 身份证号 职业 农民 婚姻 □ 1、未婚 2、已婚 3、丧偶4、离婚 9、其她现住址 电话 邮编 户口地址 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 □ 1、急诊 2、门诊 3、其她医疗机构转入 ９、其她入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天门（急)诊诊断 疾病编码 出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：其她诊断：其她诊断：入院病情：１、有，2、临床未确定，3、情况不明，4、无 损伤、中毒得外部原因 疾病编码 病理诊断: 疾病编码 病理号 药物过敏 □1、无 2、有,过敏药物： 死亡患者尸检 □ １、就是 2、否血型 □ 1、A 2、Ｂ 3、O 4、ＡＢ 5、不详 6、未查 Rh □ 1、阴 2、阳 3、不详 4、未查科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 □ 1、甲 2、乙 3、丙 质控医师 质控护士 期 年 月 日手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ 助Ⅱ 助//／/////离院方式 □ 1、医嘱离院 ２、医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3、医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称: ４、非医嘱离院 5、死亡就是否有出院 3 １天内再住院计划 □ 1、无 2、有，目得: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ）1、综合医疗服务类：(1）一般医疗服务费: (2)一般治疗操作费: (３)护理费： （4）其她费用: ２、诊断类:(5）病理诊断费: (６)实验室诊断费: (７）影像学诊断费: （8）临床诊断项目费： 3、治疗类：（９）非手术治疗项目费: （临床物理治疗费： ）（10)手术治疗费： ( 麻醉费： 手术费： )4、康复类：（１１)康复费： ５、中医类：（１ 2）中医治疗费： 6、西药类：(13）西药费: （抗菌药物费用：...
