主网修理技改项目施工方案及安全风险评估报告审批表（一）（工程项目在中等风险（3 级）及以下项目审批使用）工程名称工程编号施工方案名称（须附施工方案文本施工方案涉及的变电站或线路名称施工单位自评结果：安全风险产生的条件（在非正常情况下）：
可能发生的事故：1、 主要风险源：
2、 主要风险源：
安全风险等级： 级（选 1 、 2 、 3 、 4 、 5 级） 属 风险（选可忽略、可容许、中度、重大风险、不可接受）□安全风险涉及电网运行安全 相关单位名称：
□安全涉及非电网设施运行安全 相关单位名称：
施工单位内部审批意见：□ 同意施工方案及安全风险自评结果，报监理审批
□ 不同意施工方案及安全风险自评结果，重新修改和报审
□ 同意施工方案及安全风险自评结果，请建设单位审批
□ 其他（详细意见记入栏，可附页）：编制人签名审核人签名项目经理批准（盖公章）签名日期日期日期签名签名盖公章处日期日期监理单位审查结果：□ 同意施工单位自评的安全风险等级
□ 不同意施工单位自评的安全风险等级
应调整为：安全风险等级： 级 属 风险
经修改后重新审批后，方可施工
□ 安全风险涉及电网运行安全，请报送建设单位：□备案（3 级及以下） □审批（4 级及以上）
□ 安全风险涉及非电网设施运行安全 请报相关单位备案和审批
□ 其他（详细意见记入栏，可附页）：专 业 监理 工 程师签名项目总监理工程师签名盖执业章日期日期工程项目实施部门审查意见□同意施工单位自评的安全风险等级
□同意监理单位审查的安全风险等级
□ 不同意施工单位自评的安全风险等级或监理审查结果
应调整为：安全风险等级： 级 属 风险
经修改后重新审批后，方可施工
□ 安全风险涉及电网运行安全，请报送主管单位：□备案（3 级及以下） □审批（4 级及以上）
□ 安全风险涉及非电网设施运行安全 请报相关单位备
