混合痔中医病历模板

主诉: 便后肛门肿物脱出伴便血间作２年,加重 2 个月。现病史:患者２０１２年因大便干燥后出现便后肛门肿物脱出,大便带血,每逢大便干燥时加重,未曾诊治。今年８月开始症状加重,伴肛门坠胀感,曾自购马应龙膏外用,病情无明显缓解,为求彻底根治,现收入我病区。入院时症见:大便带血,色鲜红,量中等,肛门坠胀,脱出物较大,质地柔软,便后可回纳。有排便不尽之感,精神可,纳可,二便调,睡眠可。 既往史:便后肛门肿物脱出伴便血间作 2 年余,今年 8 月开始症状加重,伴肛门坠胀感,曾自购马应龙膏外用,病情无明显缓解,无糖尿病,否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史,无药物食物过敏史,无输血及献血史,预防接种随当地进行,于系统回顾未见异常。 个人史:生于原籍,无外地长期居住史,无疫水疫源地接触史,无放射性物质长期接触史,无烟酒等不良嗜好。 婚育史:适龄婚配,爱人已故,夫妻关系和睦, 无近亲结婚史,育 2 儿 3 女,均体健。姓名: 性别: 年龄: 籍贯: 职业: 婚姻: 民族:汉族 入院日期: ２０ 14－1 ０－14家庭住址: 病史采集日期:2 ０１ 4-1 ０-14联系人: 与患者关系: 病史诉述者:联系人电话:－ 联系人地址:同上 可靠程度:可靠 家族史:父、母、１哥 2 弟均体健,否认家族中有遗传及传染病史。 中医望闻切诊: 神色形态:神识清,精神不振,表情痛苦,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床。 声息气味:语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及。 皮肤毛发:毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹。 舌象:舌质红,苔黄腻,舌体大小适中无齿痕,活动自如,舌底脉络色红,未见迂曲。 脉象:脉滑。 头面五官颈项:头颅大小形态正常,目窠微陷,白睛不黄,红丝隐隐,鼻翼微有煽动,耳轮红润不枯,无耳瘘及生疮,牙齿黄垢,排列不齐,左右下磨牙各有一枚缺如,无龋齿及齿衄,亦无齿瓣。咽部色泽红润,未见乳蛾。项部对称,活动灵活,无青筋暴露,无瘿瘤瘰疬。 胸腹:胸部扁平,虚里搏动应手,腹软无癥瘕痞块,无青筋暴露。 腰背四肢爪甲:脊柱四肢无畸形、不肿,爪甲润泽。 前后二阴及排泄物:肛门肿物脱出。大便黄而干伴便血,小便黄少,涕黄浊量不多,痰黄稠与暗红色交混,量多无腥臭,无脓样痰。 体格检查 T:３６、5℃ P:80 次/分 R:1 ８次/分 B Ｐ:120／80mmHg发育正常,营养中等,扶入病房,自主体位,查体合作。神清,精神差,全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点,全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双眼睑无浮肿,巩膜无黄染,两...