养老院入住长者健康状况评估表一、长者基本信息姓名：性别：民族：年龄：出生日期：身份证号：婚姻状况：现有婚配丧偶未婚离异医保类别：文化程度：联系人：关系：联系电话：籍贯：户地址：现居住地址：退休前职业：爱好：在家生活方式：独居与老伴同居与子女同住、长者身体机能身高：厘米体重：公斤体温：°C呼吸：次/分脉搏：次/分血压：/毫米汞柱营养状况：良好 中等 不良其它：睡眠情况：自然入眠 药物入眠（药物名称：）排便情况：正常 异常饮食情况：种类：普食 半流食 流食 禁食 鼻饲 其它食欲：好一般 差管路情况：中心静脉 尿管 胃管 引流管 人工通气 其它目前治疗情况无有入院方式：步行轮椅 搀扶背入平车既往史：体健高血压脑出血脑梗塞糖尿病冠心病脑血管后遗症慢性支气管炎慢性消化道疾病传染疾病精神类疾病其它：过敏史：否认不详食物（食物名称：）药物（药名：）家属提供的重要辅助检查资料无 有：三、长者的基本情况行走：自行步态不稳使用拐仗使用轮椅不能行走用助行器使用假肢,用餐：自理部分帮助完全帮助洗澡自理 部分帮助 完全帮助穿脱衣：自理部分帮助完全帮助上下床：自理 部分帮助 完全帮助如厕自理 部分帮助 完全帮助思维能力：正常 轻度障碍 中度障碍严重障碍丧失功能语言表达能力：正常 轻度障碍 中度障碍严重障碍丧失功能上下肢活动：正常 轻度障碍 中度障碍严重障碍排泄自理部分帮助 完全帮助 排泄失禁四、长者检查项目：1、内科心血管系统心脏视诊心前区隆起：无有心尖搏动：正常 未见 增强 弥散 部位：心脏触诊心尖搏动：正常增强抬举感触不清震颤：无 有（部分和时期）心包摩擦感：无 有心脏叩诊心界：正常异常心脏听诊心律：正常 异常 心音：正常 异常 病理性杂音：无有心包摩擦音：未闻及 存在2、呼吸系统胸廓外形正常异常胸部视诊呼吸运动：正常 异常 肋间隙：正常 异常胸部触诊语颤：正常 异常胸膜摩擦感：无 有胸部叩诊正常异常（异常音性质和部位）胸部听诊正常异常（异常音性质和部位）3、消化系统腹部视诊外形：正常异常腹壁静脉曲张：无有腹部触诊正常异常腹部包块无有（部位、大小、边界、质地和移动度）腹部压痛:无有（部位）：反跳痛：无有伴腹壁紧张：无有肝脏未触及可触及压痛：无有胆囊未触及可触及 压痛：无 有 莫菲式征：阴性 阳性脾脏未触及可触及肾脏未触及可触及 压痛：无 有 叩击痛：无 有腹部叩诊移动性浊音：无有腹部听诊肠鸣音：...
