巴中市中心医院药历建立日期: 2025 年 3 月 10 日 建立人: 科室: 姓名性别男年龄57住院号籍贯民族汉入院时间2025-2-16出院时间2025-3-1身高(cm)160体重(kg)66体重指数27、23体表面积血压(Hg)120/70血型不详联系方式不良嗜好(烟、酒、药物依赖)无既往病史 既往 30+年前患有“精神病”,经治疗已治愈; 2025 年 02 月 19 日,因“上腹部烧灼感、痛苦伴反酸、口干苦 20-天”入我院重症医学科住院治疗。诊断为“1、胃体糜烂 2、食道炎、十二指肠球炎 3、肝脏脂肪沉积 4、肝脏囊肿”,给予抑酸,保护胃黏膜,抗 HP 等对症支持治疗等对症治疗后好转出院。 否认高血压、糖尿病病史,否认“肝炎、结核”等慢性传染病史。既往用药史不详家族及个人史个人史:生于原籍,久居本地,未到过疫区、牧区,疫水接触史具体不详,否认性病史;家族史:否认家族遗传病史及类似病史过敏史 无药物不良反应及处置史:本次住院期间未发生药物不良反应。主诉:口干苦伴烧心感 10-天,发现肝功异常 1-天现病史:10-天前,患者无明显诱因开始出现口干、口苦,伴烧心感,伴纳差,无明显腹痛、腹胀,无呕血及便血,无胸痛及呼吸困难,发病后患者在院外未予以特别治疗,病情无明显好转,1-前患者来我院就诊,检查发现,食管炎,胃底溃疡,肝功能示:转氨酶增高;遂于门诊以“肝功能异常,胃溃疡”收入我科以求进一步诊治。发病以来患者精神、食欲差,大小便正常,体重无明显。查体:体温 36、3℃,P78 次/分,R18 次/分,BP120/74mmHg 发育正常,营养中等,步入病房,神志清楚,自主体位,查体合作,全身皮肤粘膜无瘀斑瘀点,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官端正,发分布均匀。睑结膜无苍白,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大同圆,直径约 3mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。鼻通气好,鼻中隔居中,各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,颊粘膜无溃疡,伸舌居中。颈软,颈静脉无怒张,甲状腺不大,气管居中。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度及语颤一致,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心前区无异常隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内 0、5cm 处,未触及震颤及异常波动,心率 78 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音 3-4 次/分。脊柱呈生理弯曲,无压痛及叩击痛。肛门及外生殖器未见异常。四肢关节活动自如,无红肿及压痛。双侧巴氏征(-)。辅助...
