教学药历格式 建立人： 王政 姓名刘炳胜性别男出生日期 1952 年 11 月 14 日住院号753958住院时间 2025 年 2 月 10 日出院时间 2025 年 2 月 24 日籍贯 北京民族 汉工作单位家庭 号 身高(cm)体重(kg) 58体重指数血型血压（mmHg）120/75体表面积不 良 嗜 好 （ 烟 、酒、药物依赖）长期吸烟史 30 余年，40 支/天，未戒烟，无酗酒史。主诉和现病史：主 诉：反复发作性喘憋 8 年，加重伴咳嗽、发热 4 天。现病史：患者 8 年前于受凉后反复发作喘息，持续数天，就诊于当地医院予对症治疗好转，考虑为“哮喘”，此后间断发作，每次于冬季或着凉后发作，常持续数天，伴咳嗽、咳少许白粘痰，活动后喘息较重，休息好转，每次均于当地医院对症治疗，未规律治疗，间断应用舒利迭吸入、可愈糖浆、沐舒坦口服等治疗。4 天前患者着凉后出现咳嗽、咳痰伴发热及喘憋，痰为白色粘痰，体温最高 38.6℃，喘憋时伴有濒死感、面色苍白、出汗、心悸，无寒战、咯血，无胸痛、腹痛等不适，就诊于我院急诊，查 WBC 6.51×109/L，GR 76.8%，胸片提醒左上肺陈旧病变，双下胸膜病变、胸膜粘连也许，诊断为“喘憋待查 COPD 急性加重”，予拜复乐、喘定、甲强龙等对症治疗，患者喘憋、咳嗽、咳痰症状较前稍好转，现为深化诊治收入院。查体：T 36.5℃ P 75 次/分 R 22 次/分 BP 120/75mmHg。神清，状可，双肺叩诊清音，双肺呼吸音减低，散在喘鸣音，未及湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心率 75 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音及额外心音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音 3 次/分。双下肢无明显水肿。血常规：WBC 6.51×109/L，GR 76.8%，CRP 85mg/l。余大体正常。胸片：左上肺陈旧病变，双下胸膜病变、胸膜粘连也许。既往病史：既往 5 年前诊为 COPD，未规律治疗，症状间断发作。既往 5 年前因脑梗塞住院治疗，未遗留后遗症。否认冠心病、高血压、糖尿病史，否认青光眼、消化道溃疡病史，否认肝炎、结核等传染病史；否认重大外伤、输血史；防止接种史不详既往用药史：间断应用舒利迭吸入、可愈糖浆、沐舒坦口服等治疗。家族史：适龄结婚，育有 1 女，配偶及女儿体健。父亲生前患有哮喘，父母已过世详细不详，否认其他家族性遗传性疾病史。伴发疾病与用药状况：2025-2-17 （入院第 8 天） 患者复查血常规提醒仍有中性粒细胞比例及白细胞升高，提醒感染仍存在，目前抗生素...
