行政复议告知书 申请人：_________________姓名_____________性别_____________年龄_____________职业________________ 住址：_____________(法人或者其他组织名称________________住所________________法定代表人或者主要负责人姓名________________职务________________) 法定(委托)代理人：_________________姓名_____________单位_________________住址_____________ 联系电话：_____________ 被申请人：_________________名称________________地址_____________ 申请人不服被申请人(具体行政行为)现申请行政复议。 行政复议请求： 事实和理由： 此致 _________________________(行政复议机关全称) 申请人：_________________(签名或盖章) ___________年_____月____日
