工程工程报验申请表工程项目名称：施工合同段： 编号：致： - 监理部 :根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成钻孔灌注桩 ---- 号桩 并自检合格，报请检查。附件：1、钻（挖）孔桩孔内灌注水下混凝土前检查证2、钢筋布置情况工程检查证3、钻（挖）孔桩桩位检查表4、钻（挖）孔记录5、钻（挖）孔桩成孔检查表6、混凝土灌注记录表7、水下混凝土灌注记录表8、钻孔检验批质量验收记录表9、钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录（I）10、钢筋（连结与安装）检验批质量验收记录（II）11、混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（I）12、混凝土（原材料及配合比）检验批质量验收记录表（II）承包单位（章）质量检查工程师（签字）日期监理工程师意见：项目监理机构总传业监理工程师签字）日 期注：本表一式 3 份，施工单位 2 份，监理单位 1 份.工程钻（挖）孔桩孔内灌注水下混凝土前检查证编号:工程第 号墩（台）第 号桩钻（挖）孔桩1、直径米，终孔经验孔器检查，缩孔/在米处有缩孔。2、护筒顶标高米，护筒底标高米。3、 孔底设计标高米，钻完孔底标高米，清完孔后孔底标高米，灌注前孔底标高米，沉渣厚度米。4、孔位最大偏差为毫米，最大倾斜度为 %。5、承台底高程为米，桩长为米。6、岩层面高程为米，嵌入岩层米，岩层为层。7、钢筋笼检查签证情况：钻孔与钢筋骨架布置示意图根据以上资料：同意/不同意灌注水下混凝土附件：施工单位填表人主管工程师施工负责人检查工程师监理工程师工程钻（挖）孔桩桩位检查表工程名称桩基编号单位工程名称施工水位施工控制水位实测水位护 筒类型直径筒顶标高埋深中心 位置X设计实测偏差Y设计实测偏差中心地面标高设计实测偏差护筒底层地质情况图 示备 注自检意见 及签名监理工程师意见及签名编号:填表单位:填表:施工场地主管:年 月 日
