附件 1肺结核患者第一次入户随访记录表姓名: 编号□□□-□□□□□随访时间年 月 日随访方式1 门诊 2 家庭□患者类型1初治 2 复治 □痰菌情况1 阳性 2 阴性 3 未查痰□耐药情况1 耐药 2 非耐药 3 未检测□症状及体征:0 没有症状 1 咳嗽咳痰2 低热盗汗 3咯血或血痰4 胸痛消瘦 5恶心纳差6 头痛失眠 7 视物模糊8 皮肤瘙痒、皮疹9 耳鸣、听力下降□/□/□/□/□/□/□其她:用药化疗方案用法1 每日 2 间歇□药品剂型1 固定剂量复合制剂□ 2 散装药□3 板式组合药 □ 4 注射剂□督导人员选择1 医生 2 家属 3 自服药 4 其她□家庭居住环境评估单独得居室1 有 2 无□通风情况1良好 2 一般 3 差□生活方式评估吸烟 / 支/天饮酒/ 两/天健康教育及培训取药地点、时间地点:时间: 年 月 日服药记录卡得填写1掌握 2 未掌握□服药方法及药品存放1 掌握 2 未掌握□肺结核治疗疗程1 掌握 2 未掌握□不规律服药危害1 掌握 2未掌握□服药后不良反应及处理1掌握 2 未掌握□治疗期间复诊查痰1 掌握 2 未掌握□外出期间如何坚持服药1掌握 2未掌握□生活习惯及注意事项1 掌握 2 未掌握□密切接触者检查1掌握 2 未掌握□下次随访时间 年 月 日评估医生签名填表说明1.本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。同时查瞧患者得“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查瞧“耐多药肺结核患者服药卡”。2.编号:填写居民健康档案得后 8 位编码。前面 3 位数字,表示村(居)民委员会等,具体划分为:001—099 表示居委会,10 1-199 表示村委会,9 0 1-9 99 表示其她组织;后面5位数字,表示居民个人序号,由建档机构根据建档顺序编制。3、患者类型、痰菌、耐药情况与用药得信息,均在患者得“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查瞧“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。4、 督导人员选择:根据患者得情况,与其协商确定督导人员。5、 家庭居住环境评估:入户后,了解患者得居所情况并记录.6、 生活方式评估:在询问患者生活方式时,同时对患者进行生活方式指导,与患者共同制定下次随访目标。吸烟斜线前填写目前吸烟量,不吸烟填“0”,吸烟者写出每天得吸烟量“**支/天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支/天”饮酒情况:“从不饮酒者”不必填写其她有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两"。白酒 1 两折合葡萄酒 4 ...