XX 科住院病人护理记录模板（一）XX 科常规护理记录模板呼吸内科常见症状与问题（评估）症状与问题的描述：患者主诉/家属代诉/巡视病房发现患者--1.咳嗽：干咳/刺激性咳嗽/咳嗽无力/轻咳/阵发性咳嗽；进食饮水呛咳/存在误吸2.咳痰：黄浓痰/白色粘液痰/黄绿色痰/痰中带血/白色泡沫痰/粉红色泡沫痰/血痰；大量/少量；( ) ml/24h；痰液粘稠不易咳出；咳痰无力；3.呼吸困难：胸闷、气急/呼吸费劲/稍动即喘/端坐呼吸/活动后呼吸困难加重/夜间呼吸困难症状加重/夜间阵发性呼吸困难；呼吸频率（） 次/分/测血氧饱和度（ ）%/查血气值（）；鼻翼扇动/三凹征明显/呼吸浅慢/抽泣样呼吸/胸腹矛盾呼吸4.水肿：左下肢/右下肢/左上肢/右上肢/双下肢/颜面部/骶尾部/会阴部/全身；轻/中/高度；凹陷性/非凹陷性5.紫绀：甲床/口唇/全身皮肤黏膜紫绀（明显/减轻）6．胸痛：左侧/右侧胸痛；胸痛随（体位/呼吸）改变；（）侧卧位时胸痛（减轻/加重）7．咯血：咯鲜红色血液/痰中带血/陈旧性血块；量（ ）ml/24h/（ ）ml/次8．发热：寒颤/高热/低热/午后低热,9．出汗：夜间盗汗/大汗淋漓/出汗较多/微汗/全身湿冷10．中枢神经系统：嗜睡/意识模糊/昏睡/烦躁/抽搐/浅昏迷/深昏迷；定向能力下降；双侧瞳孔（等大等圆/缩小/ 散大），光反射（灵敏/迟钝/消逝）11．排泄：大便失禁/便秘/腹泻（）次/日/肠造口；尿频/尿急/尿痛/尿潴留/尿失禁；( )小时尿量（）ml,小腹不胀；12．心理：焦虑/恐惧/预感性悲伤13．消化道症状：腹胀/腹痛/腹泻；肠鸣音亢进；纳差；恶心呕吐/呕吐（） 次，为（）色胃内容物14．消化道出血症状：呕吐出咖啡色液体/呕血（ ）次，量（）ml；黑便/便血（ ）次；量（ ）ml；15．面色苍白/全身青紫；查体：1.颈胸部：查体患者：桶状胸；（）侧胸廓饱满；胸部呼吸运动减弱；2.查体患者气管（居中/左偏/右偏）；（）触及皮下气肿；皮下气肿（加重/减轻）3. 患者胸部叩诊呈（浊音、清音、过清音、鼓音、实音）4.患者胸部听诊：双肺（左肺/右肺）呼吸音清/粗；（左上/下、右（上/中/下）肺可闻及（局限性/散在）的（湿性啰音/哮鸣音/干性啰音/痰鸣音/Velcro 音）5.CO2 潴留：患者球结膜水肿明显/减轻；面色红润；温暖多汗；脉搏宏大；搏动性头痛6.右心功能不全体征：查体患者发现（腹胀/颈静脉充盈/怒张/肝颈静脉回流征阳性/水肿/腹水）7.测患者双下肢周径：(胫骨粗隆下/髌骨下缘)10cm 处左侧周径( ) cm 右侧周径( ) cm/(胫骨粗隆上/髌骨...
