第四章 医疗质量安全管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进评审标准评审要点支 撑 材 料 准 备考评办法 主 责 部 门4．27．1 病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本法律规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、法律规范。4.27.1.1 根据《医疗机构病历管理规定》等有关法规、法律规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。【Ｃ】1．设置病案科2．配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<50%。3．有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。4．配设计算机系统等相应的设施、设备。科。C1、设置病案科的文件C2、病案室工作人员一览表（学历、专业、技术职称、从事专业年限）C3 病案室负责人及工作人员职称证书C4、病案室计算机硬件与病案管理软件系统【查阅资料】（时限未 1 个 1年度）1.查看医院设置病案科室的文件。2.病案科室工作人员一览表（学历、专业、技术职称、从事专业 年 限 ） , 非 相 关 专 业 的 人 员<50%。3.查看计算机硬件与病案管理软件系统。4.病案科室之人具有相关专业的高级职称。院务部、人力资源部、网络中心;【Ｂ】符合“Ｃ”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求1.负责人职称证书。2.病案室工作人员一览表及职称证书。【现场核查】核对病案科室主任和在岗人员的资质，符合相关规定并形成人才梯队。人力资源部【Ａ】符合“Ｂ”，A1.病案室负责人及工作【现场核查】核对病案科室在人力资源部（牵头科室：医务部病案科）1．有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。2．非相关专业的人员应不高于 20%。 人员证书。A2. 病案室工作人员一览表。岗工作人员中非相关专业的人员≤20%；4.27.1.2 制定病案管理、使用等方面的制度、法律规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。（牵头科室：医务部病案科）【Ｃ】1．有病案工作制度和人员岗位职责。2．有病案工作流程。3．工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。C-1.(1)病案室工作人员职责。(2)病案工作制度及法律规范。C-2.病历上沟通程。C-3.相关培训资料。【查阅资料】（时限为 1 个年度）1.医院制定的病案科室工作制度、法律规范、工作流程。2.医院制定的病案科室各岗位工作职责。2.相关培...
