申请单位×××网吧法人代表一寸彩色相 片营业场所详细地址××市××县（区、市）××镇（乡、办事处）××街（村）××号法人代表 ×××身份证号3333333333333500000005555555000000000000001111111199999997777777000000000000007777777111111117777777111111 X 555555X444444X X 联系电话0595-×××××××固定 IP 地址（必填）网络情况接入网络名称若用 163 上网的，则填写“福建省公众多媒体网”；若用 165 的，则填写“联通公用计算机互联网”。联系电话例：安溪县使用 163 上网的，则填写安溪县电信局的业务联系电话。地址指提供接入网络服务的单位所在地址，例如：安溪网吧使用电信 ISDN 线路的用户，则填写安溪县电信局所在的实际地址。 上网 方式 ○拔 号 ○ ISDN ○ ADSL ○ DDN ○ 卫星 ○帧中继 ○ ATM ○ X.25 ○ 其他：_________ (请注明)（注：选中的项目请使用“√”的方式表示） 规模 服务器数量填写主机的数量终端数填写除主机外的其他工作站数量 营业面积如实填写 人 姓名 身份证号码 联系电话专、兼职 负责人安全管理员填写参加培训的人技术人员 经营人员数量其中专职人员：_____________ 人，兼 职 人 员：_____________ 人安全管理员培训证书号等待培训单位通知领取证件后再填写技术委托服务 单 位 名 称必须要有一个技术委托单位提供技术支持联系电话地 址 安全措施及 管理制度如实填写本网吧所建立的各项制度，例如：安装使用××品牌的防病毒软件；建立了上网登记制度、系统运行日志记录保存制度、安全巡视制度以及消防防火制度等等。 管理软件 名 称金山网络卫士检测证书号 码不填软件开发 单 位XXX 电脑公司 消防审核 单 位填写所在地县（市、区）消防大队(如：“丰泽区消防大队”等) 消防证书 编 号填消防审核单位核发的证书编号（如鲤公消2025第号） 编号：互联网上网服务营业场所申请登记表（样表）
