企 业 安 全 生 产 标 准 化评 审 申 请申请企业： 申请行业： 专业： 申请性质： 等级： 申请日期： 年 月 日 国家安全生产监督管理总局制一、基本情况表申请企业地 址企业性质安全管理机构员工总数人专职安全管理人员人特种作业人 员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况□有 □没有倒班人数及 方 式法定代表人电 话传 真联 系 人电 话传 真手 机电子信箱本次申请 □初次评审 □延期□一级 □二级 □三级本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级 □二级 □三级 □无本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：假如企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：假如已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：本企业安全生产标准化自评小姓名所在部门 职务/职称电话备注组长成员组主要成二、企业重要信息表1．企业概况：2
近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：3
安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：4
有无特别危险区域或限制的情况：三、其他事项表1
企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息
□是 □否2
企业在提交申请书时，应附以下文件资料：◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)◇工商营业执照复印件◇安全生产标准化管理制度清单◇安全生产组织机构及安全管理人员名录◇工厂平面布置图◇重大危险源资料◇自评报告◇自评扣分项目汇总表◇评审需要的其他材料3
企业自评评分：4
企业自评结论：法定代表人(签名)： （申请企业盖章）年 月 日5
上级主管单位意见：负责人(签名)： （主管单位盖章）年 月 日6
安全生产监督管理部门意见：负责人(签名)： （安全监管部门盖章）年 月 日申请材料填报说明1
“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章
“申请行业”按本考评办法第二条的
