医疗质量控制记录本时间 2 ０ 1 8 年 0 １ 月 31 日 地点 住院部 记录人 李梅 缺陷(差错)内容:病历质控个案:陈佳虹 徐军 1、首页地址填写不完全:只填写到县
2、诊断“冠心病”未分型
3、１ 8 岁女性,腹痛患者,无月经史
4、上级医师查房内容空洞,未提出建设性得诊疗意见
５、血常规报告单前记多处缺项
陈春化 徐军 ２ 0180 ０ 131、首页地址填写不完全:只填写到县
首页背面多处空缺
２、诊断“右膝关节炎”得诊断依据不充分,首次病程记录格式不法律规范
3、女性患者无月经史
4、患者无感染迹象,使用克林霉素注射液,无适应症用药
覃正富 徐军 20253 ３ 861、首页地址填写不完全:只填写到县
首页背面多处空缺
2、首页损伤得外部原因未填写
3、上级医师查房中,汪军医师得职称到底就是副主任医师还就是主治医师
4、手术病历未按顺序排列,非常混乱
5、无术前小结及手术记录
6、使用奥美拉唑注射液无适应症
陈美香 覃道能 ２ 0 １ 801711、“慢性咽炎”无诊断依据
2、体格检查:双肺呼吸音粗,可闻及湿罗音
此为“肺炎”体征,病历中无该诊断，后面得病程记录也无体现
3、依据病历诊断,使用抗生素无指征
4、入院时血压 150/90mmHg、医嘱未相应处理，病程记录未体现监测血压
王凡珍 覃道能 2 ０ 1 ８ 011 ９1、首页中地址填写不完整
背面有多处空缺
2、女性患者无月经史
3、上级医师查房记录体查“肺部呼吸音粗,无啰音”,最后又结合体查,诊断“肺炎”成立
4、辅助资料报告单排列顺序有误,前记多处缺项
5、医嘱使用奥美拉唑注射液无指征
印阳秀 覃道能 ２ 0180114１、首页中地址填写不完整
背面有多处空缺
2、诊断“冠心病”未分型，心功能未分级
女性患者月经史不详
3、患者血常规 WBC ２ 4、3*10 ９/L Ｎ １ 7、2%,病程记录中
