医疗质量控制记录本时间 2 ０ 1 8 年 0 １ 月 31 日 地点 住院部 记录人 李梅 缺陷(差错)内容:病历质控个案:陈佳虹 徐军 1、首页地址填写不完全:只填写到县。2、诊断“冠心病”未分型。3、１ 8 岁女性,腹痛患者,无月经史。4、上级医师查房内容空洞,未提出建设性得诊疗意见。５、血常规报告单前记多处缺项。陈春化 徐军 ２ 0180 ０ 131、首页地址填写不完全:只填写到县。首页背面多处空缺。２、诊断“右膝关节炎”得诊断依据不充分,首次病程记录格式不法律规范。3、女性患者无月经史。4、患者无感染迹象,使用克林霉素注射液,无适应症用药。覃正富 徐军 20253 ３ 861、首页地址填写不完全:只填写到县。首页背面多处空缺。2、首页损伤得外部原因未填写。3、上级医师查房中,汪军医师得职称到底就是副主任医师还就是主治医师。4、手术病历未按顺序排列,非常混乱。5、无术前小结及手术记录。6、使用奥美拉唑注射液无适应症。陈美香 覃道能 ２ 0 １ 801711、“慢性咽炎”无诊断依据。2、体格检查:双肺呼吸音粗,可闻及湿罗音。此为“肺炎”体征,病历中无该诊断，后面得病程记录也无体现。3、依据病历诊断,使用抗生素无指征。4、入院时血压 150/90mmHg、医嘱未相应处理，病程记录未体现监测血压。王凡珍 覃道能 2 ０ 1 ８ 011 ９1、首页中地址填写不完整。背面有多处空缺。2、女性患者无月经史。3、上级医师查房记录体查“肺部呼吸音粗,无啰音”,最后又结合体查,诊断“肺炎”成立。4、辅助资料报告单排列顺序有误,前记多处缺项。5、医嘱使用奥美拉唑注射液无指征。印阳秀 覃道能 ２ 0180114１、首页中地址填写不完整。背面有多处空缺。2、诊断“冠心病”未分型，心功能未分级。女性患者月经史不详。3、患者血常规 WBC ２ 4、3*10 ９/L Ｎ １ 7、2%,病程记录中未分析原因。4、病程记录未结合患者各项辅助资料进行分析,上级医师查房也无实质内容。5、依据入院诊断,使用哌拉西林钠舒巴坦钠及奥美拉唑注射液无指征。唐天枚 王海利 202502 ３ 91、首页中地址填写不完整。有多处空缺。2、首次病程记录中心率与脉率不一致,脉率 ９ 8 次／分,心率 6 ６次／分。3、生化检查回报血脂较高,医嘱无对应处理,病程记录无记录。4、使用奥美拉唑注射液无指征。5、谈话记录有空缺。印世国 王海利 ２ 0 １８ 01 ０ 71、首页中地址填写不完整。有多处空缺。外伤病人，损伤外部原因未填。2、受伤急性期使用血...
