危房改造对象认定表1
基本信息户主 身份证号码____________________联系电话 2
贫困户类型□建档立卡贫困户□低保户□农村分散供养特困人员□贫困残疾人家庭县级相关部门意见（签字盖章）经办人：年月日3
房屋信息地址 省（市） 县（区） 镇（乡） 村 组建造年代 年结构形式□土木□砖木□砖土混杂□木结构□石木□砖混设防烈度 度层数□单层□两层开间数量 间建筑面积 ㎡墙体材料前墙： 后墙： 山墙： 内横墙： 屋面类型及材料□平顶□单坡□双坡；□柁梁+檩条□木屋架+檩条□穿斗木构架□硬山搁檩；□小青瓦□粘土平瓦□钢板瓦□树脂瓦□草泥顶□茅草顶□石板屋面□预制板（可多选）4
房屋危险状况与评定Ⅰ 房屋各组成部分：地基基础□a 级：完好，地基、基础稳固
□b 级：基础埋深略小；有轻微不均匀沉降
□c 级：基础埋深偏小；有明显不均匀沉降
□d 级：地基失稳；基础局部或整体塌陷
承重墙□a 级：砌筑质量良好；无裂缝、剥蚀、歪斜
□b 级：砌筑质量一般或较差；有轻微开裂或剥蚀
□c 级：砌筑质量很差；裂缝较多，剥蚀严重；纵横墙体脱闪，个别墙体歪斜
□d 级：墙体严重开裂；部分严重歪斜；局部倒塌或有倒塌危险
木柱、梁、檩□a 级：无腐朽或虫蛀；无变形；有轻微干缩裂缝
□b 级：轻微腐朽或虫蛀；有轻微变形；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的 1/6
□c 级：有明显腐朽或虫蛀；梁檩跨中明显挠曲，或出现横纹裂缝；梁檩端部出现劈裂；柱身明显歪斜；柱础错位；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的 1/4；榫卯节点有破损或有拔榫迹象
□d 级：严重腐朽或虫蛀；梁檩跨中出现严重横纹裂缝；柱身严重歪斜；柱础严重错位；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的 1/3；榫卯节点失效或多处拔榫
木屋架□a 级：无腐朽或虫蛀；无变形；自身稳定性良好
□b 级：有轻微腐朽或虫蛀；有轻微变形；自身稳定性较差
