变更请示单表式

施管表 21★ 陕蒙高速公路设计变更申请表施工标段： 施工单位： 第 页 共 页监理标段： 监理单位： 请示单编号：支付号变 更 项 目单位原合同数 量变更后数 量增减数量单价 (元)增减金额（元）合同单价分析单价小 计合 计变更原因简述： （简述变更理由，具体变更项目及变更后的工程效果）年 月 日（盖章）高驻办意见：（对变更的工程项目、数量及单价签注具体意见，并明确是否同意申报，不允许使用模棱两可的语气，监理意见必须手签）年 月 日（盖章）附件：(根据实际需要附下列表格等附件)一、工程数量计算表 三、工程变更设计图二、标高实测记录表 四、…………………项目经理： 总工程师： 填报人： 2025 年 月 日（本表不够可延长）工程数量计算表施工标段： 第 页 共 页序号 工程项目单位计算式及说明 数量计算： 复核： 监理工程师: