手卫生持续改进效果分析——运用 PDCA 管理总结一、 方案设计1、开始时间：2025 年 7 月2、总结时间：2025 年 6 月3、实施部门：医院感染管理科4、项目背景：做好手卫生就是减少耐药菌传播、降低医院感染得有效措施，但我院手卫生执行较差。为了进一步强化我院医务人员手卫生意识，提高手卫生依从性与正确性，加强手卫生基础设施建设，全面提升医务人员医院感染防控意识与能力，提高医院感染管理水平。运用 PDCA 管理工具，特设定 2025 年 7 月—12 月为整改落实阶段，2025 年 1 月—6 月为持续改进阶段，对手卫生持续改进成效做总结分析。5、项目目标：通过加强手卫生管理，最终达到医院手卫生设施配置齐全，全院医务人员手卫生知识知晓率 100%，手卫生依从性≥80%,，洗手方法正确率≥90%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100%。二、存在问题及原因分析1、医院手卫生设施现状：①目前医院洗手池 90%就是手拧式，未达到要求与标准（非手触式），洗手池旁缺乏合格得干手设施，医务人员洗手后，多数在自身得白大衣上擦干；②手术室更衣处、口腔科诊疗室洗手池缺干手设施；③神经外科重症病房 12 个床位没有一个洗手池。2、2025 年 1-6 月手卫生考核情况：院感科对全院部分临床科室医务人员洗手操作考核及手卫生依从性（实行抽查形式）调查，总体七步洗手操作比较法律规范，但手卫生相关知识回答不全面，各科免洗手消液配备较齐，但洗手意识还不够，尤其就是连续操作时手卫生执行差，全院手卫生依从率第一季度 64%、第二季度 61%。表一：2025 年 1-6 月手卫生考核统计手卫生执行情况考核时间洗手操作考核平均分（分）洗手正确率（90 分以上为合格）（%）手卫生依从性（%）2025 年一季度93100642025 年二季度91、886613、原因分析（鱼骨图）： 人得因素 管 理 手卫生对手卫生得认识误区手卫生设施不法律规范、不完善意识不强 职能部门监管不力 手卫生教育培训不够 全员手卫生氛围不足手卫生操作掌握较差培训方式单一、 科室感控小组 相关培训不到位频次不够 医务人员重视程度监控不到位 保护自己人员配备不足手卫生执行差洗手意识强于未与绩效挂钩领导层重视不够保护病人 服务意识不强 手卫生设施不法律规范手卫生宣教氛围不足宣教内容匮乏干手设施欠缺洗手用品宣教效果差配备不足 宣教方式单一 环 境 宣 教 图一、 手卫生执行情况差原因分析鱼骨图 三、制定改进措施（见对策鱼骨图）：...
