手术医师手术权限申请审批表姓 名 性 别年 龄 最高学历 职 称获现职称后从事临床工作时间 申请时间 所在专科 专 业 身份证号 资格证号 工 号 执业证号 联系电话 申请手术低年资住院医师□ 高年资住院医师□ 医师级别（√）低年资主治医师□ 高年资主治医师□ 低年资副主任医师□ 高年资副主任医师□主 任 医 师□申请手术级别（√）Ⅰ 级手术□ Ⅱ级手术□ Ⅲ级手术□ Ⅳ级手术□ 新手术□申请理由： 科室讨论意见： 科主任签名：年 月 日专家小组意见： 医务科签章：年 月 日医疗技术委员会意见： 主 任： 年 月 日注：1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。手术资质授权书 医师： 现聘任你为我院 医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格： 1、独立开展手术项目，手术类别为： 手术编号如下： 2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为： 手术编号如下： 年 月 日 注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;术者权限申报表申请人科别职称任职时间手术类别手术名称申请人完成手术病历号手术体会申请人签名年 月 日科室意见主任签名年 月 日医务科意见主任签名年 月 日医疗技术委员会意见主任委员签名年 月 日
