XXXX医院日间病房入院及首次病程记录姓名：{ 姓名 } 性别：{ 性别 } 年龄：{ 年龄 } 科别：{ 当前病区 } 床号：{ 当前床号 } 住院病历号：{ 住院号 } 姓名 性别 年龄 入院时间 工作单位及住址 电话 记录时间 病史陈述者 与患者关系 主诉： 现病史： 既往史： 平常健康状况：○一般 ○良好 ○较差 疾病史：（系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况） 呼吸系统症状：○无 ○有 循环系统症状：○无 ○有 消化系统症状：○无 ○有 泌尿系统症状：○无 ○有 血液系统症状：○无 ○有 内分泌代谢症状：○无 ○有 神经精神症状：○无 ○有 生殖系统症状：○无 ○有 运动系统症状：○无 ○有 传染病史：○无 ○有 其他： 预防接种史：○无 ○有 ○不详 预防接种药品： 入院前仍在服用的药物：○无 ○有 手术外伤史： 手术：○无 ○有 手术名称及时间： 外伤：○无 ○有 外伤情况及时间： 输血史：○无 ○有 ：○全血 ○血浆 ○成分血 ○特别成分血 ○血液制品 血型（ABO）Rh（D） 输血时间 输血不良反应：○无 ○有 临床表现： 药物过敏史：○无 ○有 ○不详 过敏药物名称 临床表现 个人史： 常常居留地： 地方病地方居住史： 吸烟史：○无 ○有 平均 支/日，时间 年 戒烟：○否 ○是 时间 饮酒史：○无 ○有 平均 ml/日，时间 年 戒酒：○否 ○是 时间 毒品接触史：○无 ○有 毒品名称 时间 其他： 婚育史：○男 ○女 结婚年龄 岁 妊娠 次 产 次 1.自然生产 次 2.手术产 次 3.自然流产 次 4.人工流产 次 5.早产 次 6.死产 次 配偶健康状况：○良 ○差 月经史：初潮年龄 岁，经期 天，末次月经： 年 月 日 周期 天，绝经时间： 年 月 日 经量：○少 ○正常 ○多 痛经：○无 ○有 经期不规律：○无 ○有 家族史：（注意与患者现有病有关的遗传病及传染性疾病） 父：○健在 ○患病 ○已故 死因 母：○健在 ○患病 ○已故 死因 其他： 辅助检查： 1.血及生化检查 血常规 检查日期 结果 ○正常 ○异常 血生化 检查日期 结果 ○正常 ○异常 2.心电图 检查日期 检查医院 结果 ○正常 ○异常 3.胸片 检查日期 检查医院 结果 ○正常 ○异常 4.CT/MRI 检查日期 检查医院 结果 ○正常 ○异常 5.病理 检查日期 检查医院 结果 ○正常 ○异常...
