疫情防控期间学生离校申请表（标准版）

疫情防控期间学生离校申请表姓名性别年级专业身份证号本人联系电话父亲（或母亲）姓名及电话去向地址离校时间返校时间是否在学工系统备案家长是否知情出校原因（坚持非必要不外出）：离校车次航班、时间节点：返校车次航班、时间节点：本人承诺：上述所申请信息完全属实，本人对所报告的真实性、准确性负法律责任，并承诺始终做好个人防护。本人出校期间一定自觉遵守疫情防控各项规定，严格根据路线和时间安排离校；返校前会提供 48 小时内核酸检测证明、安康码、行程码给辅导员、班主任审核，获得批准后返校。如有违反学校规定，我自愿承担任何责任。个人签名：年月日导师意见签名：月日班主任意见签名：月日学院意见单位签章：年月日学校意见单位签章年月日注：此表（纸质版、一式两份）经导师、班主任签字审批后交学院审批（备案），特别情况须上报学校审批。