股权投资行业扶持资金申请表（正式版）

股权投资行业扶持资金申请表注：本表一式贰份，审批完毕后，区金融工作部门、市金融工作局各留存壹份。 填表日期： 年 月 日单位名称 工商营业执照号或统一社会信用代码证号实缴资本（万元）股东（合伙人）及出资比例市、区财政出资额（万元）股权投资企业备案情况□未备案 □在中国证券基金业协会备案 □在广东省发改委备案 通讯地址（邮政编码） 电子邮箱 法定代表人或执行事务合伙人 联系电话传 真经 办 人 联系电话 手机 申请奖励（补助）事项和金额□落户奖励 万元□孵化奖励 万元□投资奖励 万元□发起奖励 万元□地方经济进展贡献奖励市级部分 万元申请理由及奖励（补助）金额计算 法定代表人或执行事 务合伙人委派代表：（签字） 申请单位： (盖章) 区金融工作部门审核意见 年 月 日市金融工作局审核意见 年 月 日