湖 南 省 MMMM 医 院病 历 记 录姓名： MMM 科别：内科 病区： MM 床号： MM 住院号： MMM 入 院 记 录姓 名：MMMM 出生地：湖南 MMM性 别：男 职 业：务农年 龄：MM 岁 入院时间：MMMMMM民 族：MM 族 记录时间：MMMMMMM婚 姻：已婚 病史陈述者：患者本人 主 诉:腰部痛苦 MM 天，加重 1 天
现病史：患者 MM 天前突然出现腰部痛苦，呈放射性酸胀痛，伴全身乏力、纳差，平睡时痛苦加重，活动劳累时痛苦加重，卧床休息后稍缓解，无双下肢痛苦、麻木感，遂到当地诊所服用相关消炎止痛药后，在家休养
1 天前，上述症状再发并加重，不能站或坐，痛苦加剧不能忍，为进一步治疗，遂于今日我院门诊就诊，门诊拟“1、腰椎椎间盘突出；2、腰椎骨质增生”收住我科
起病以来，病人精神饮食睡眠一般，体重无明显变化，大小便正常
既往史：体健，否认肝炎、结核等传染病病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认外伤史、输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详
个人史：生于原籍，久居本地，无疫情、疫水接触史，居住及工作环境良好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无烟酒等不良嗜好，性情温与
婚育史：适龄结婚，配偶健在，子女健在
家族史：否认家族遗传病史，否认家族性肿瘤病史
体 格 检 查体温：36、5C,脉博：80 次/分，呼吸：20 次/分，血压：136/80mmHg、 发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清楚，查体合作，对答切题
全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣
全浅表淋巴结无肿大
头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜见异常， 眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压
