黑龙江省互联网医疗卫生信息效劳许可前置审批表网 站 名 称： 网站开办机构名称： 〔盖章〕联 系 人： 受 理 编 号 ： 黑 卫 网 审 字 〔 〕 第 号受理日期： 年 月 日受 理 人：联 系 人 电 话: 申 请 日 期： 网站名称域 名IP网 站 设 置 地 址开办网站机构名称开办网站机构地址预定开始效劳日期年 月 日是否补办：1、是 2、否效劳性质1、经营性 2、非经营性单位性质1、外企 2、国企 3、私企 4、事业单位 5、其他网站法定代表人姓名身份证号码 通讯地址电 话 注册资金〔 单 位 ： 万元〕注册地点申请审核材料目录：医疗卫生信息效劳内容： 1、医疗 2、预防 3、保健 4、康复 5、健康教育 6、其他网站主要栏目及内容简介： 省卫生厅审核意见〔网站栏目及内容是否与所描述的相符〕：年 月 日办 理 须 知一、填写要求请用碳素笔填写，字迹清楚，不得涂改、空项。申请审核表中各项内容要实事求是，填报有虚假者，责任自负。二、材料要求申请医疗卫生信息效劳，除填写申请表外，还应当提交以下材料： 1、开办网站申请报告(申请单位正式文件)。主要包括：申请单位根本情况、申办网站目的、意义、宗旨、效劳对象，网站开设主要栏目，网站提供效劳内容以及内容的采集方式、来源等。2、申请机构资质证明及复印件； 3、营业执照副本原件及复印件；4、机构法人资质证明及复印件；5、机构业务及技术支持人员资质证明及复印件；6、域名证书复印件；7、网站栏目及内容8、验资报告及复印件;9、信息平安保障措施，包括网站平安保障措施、信息平安保密措施、管理制度、用户信息平安管理制度；以上所有材料均要求加盖申请单位公章。 报审材料目录□申请报告□申请机构资质证明〔复印件〕□机构法人资质证明〔复印件〕□业务及技术支持人员资质证明〔复印件〕□域名证书〔复印件〕□网站主要栏目及内容□验资报告〔复印件〕□信息平安保障措施注：报审材料齐全的，在目录前面打“√〞申请报告网站主要栏目及内容申请机构资质证明〔营业执照副本复印件并盖章〕验资报告〔复印件〕机构法人资质证明〔身份证明复印件〕〔法人代表证复印件〕信息平安保障措施〔复印件〕申办机构主要业务及技术支持人员资质证明〔复印件〕域名证书及 ICP 许可证域名证书〔复印件〕黑卫网申字〔 〕 号黑龙江省互联网医疗卫生信息效劳工程变更申请表申请单位名称〔盖章〕： 申 请 网 站 名 称： 申 请 ...
