给水管水泥砂浆保护施工许可令工程名称： 编号：施工部位（ 栋 层）管线验收移交施工准备PP-R 给水管砂浆保护验收□ 管线打压□ 管线验收安装施工检查确认：甲方检查确认：□ 地面清理□ 湿润土建施工检查确认：□ 同意砂浆保护甲方检查确认：□ 合格□ 不合格土建施工检查确认：甲方检查确认：□ 管线打压□ 管线验收安装施工检查确认：甲方检查确认：□ 地面清理□ 湿润土建施工检查确认：□ 同意砂浆保护甲方检查确认：□ 合格□ 不合格土建施工检查确认：甲方检查确认：------------------------------------------------------------------------------------------------------------------给水管水泥砂浆保护施工许可令工程名称： 编号：施工部位（ 栋 层）管线验收移交施工前准备PP-R 给水管砂浆保护验收□ 管线打压□ 管线验收安装施工检查确认：甲方检查确认：□ 地面清理□ 湿润土建施工检查确认：□ 同意砂浆保护甲方检查确认：□ 合格□ 不合格土建施工检查确认：甲方检查确认：□ 管线打压□ 管线验收安装施工检查确认：甲方检查确认：□ 地面清理□ 湿润土建施工检查确认：□ 同意砂浆保护甲方检查确认：□ 合格□ 不合格土建施工检查确认：甲方检查确认：说明：1、此表一式两份，土建施工单位和甲方各留存一份；2、此表中“施工部位”、“管线验收移交”由安装施工单位填写，然后把此表交给土建施工单位 ，“施工准备”由土建施工单位填写，“施工许可”由甲方填写（土建工程师填写并注明施工完成时间）。3、管道保护的有关施工技术要求按相关会议纪要执行，保护措施应在管道安装验收后三天内完成。4、此表用于施工过程控制，不进入工程档案，保存至工程验收入伙。
