职业病危害项目申报表

职业病危害项目申报表单位名称：主要负责人签字： 日期： 年 月 日申报类别 变更原因 单位注册 工作场所 企业规模 大○ 中○ 小○ 微○ 行业分类 上属公司(或主管)其他注册类型 法定代表人 联系电话 职业卫生管理机构有○ 无○职业卫生管理人数专职 人兼职 人劳动者总人数 职业病累计人数 填表人：电话：职业病危害因素种类粉尘类有○ 无○接触人数 接触职业病危害总人数：化学物质类有○ 无○接触人数 物理因素类有○ 无○接触人数 放射性物质类有○ 无○接触人数 其他有○ 无○接触人数 职业病危害因素分布情况作业场所名称职业病危害因素名称现场浓度（强度）接触人数（可重复）接触人数（不重复）