附件 4 档案编号： 职业病危害因素监测与检测评价档案（ 年度） 用人单位： 职业卫生管理负责人： 联系电话： 电子邮件： 目 录 1．生产工艺流程2．职业病危害因素检测点分布示意图3．可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（表 4-1）（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）4．接触职业病危害因素汇总表（表 4-2）5．职业病危害因素日常监测季报汇总表（表 4-3）6．职业卫生技术服务机构资质证书7．职业病危害因素检测评价合同书8．职业病危害检测与评价报告书9．职业病危害因素检测与评价结果报告 表 4-1 可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表设备、材料、化学品名称可能产生的职业病危害因素名称使用车间和岗位生产、供货单位设备 材料 编制： 审核： 说明：化学品毒性资料及预防策略附后 表 4-2 接触职业病危害因素汇总表序号岗位职业病危害因素名称危害来源接触方式（定点/巡检）接触职业病危害工程防护设施个体防护用品总人数女工数1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 编制： 审核： 表 4-3 职业病危害因素日常监测季报汇总表编制： 审核： 职业病危害因素检测与评价结果报告车间职业病危害因素名称监测周期监测点数监测结果范围合格率(%)职业接触限值监测人员 安全生产监督管理局：我单位委托 咨询服务机构，于 年 月 日对我单位工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位，我单位已实行 的治理措施，治理后的效果我单位将委托 咨询服务机构重新检测评价后上报。 附件：检测评价报告书 单位（盖章） 年 月 日
