附件 1肺结核患者第一次入户随访记录表姓名： 编号□□□-□□□□□随访时间年 月 日随访方式1 门诊 2 家庭□患者类型1 初治 2 复治 □痰菌情况1 阳性 2 阴性 3 未查痰□耐药情况1 耐药 2 非耐药 3 未检测□症状及体征：0 没有症状 1 咳嗽咳痰2 低热盗汗 3 咯血或血痰4 胸痛消瘦 5 恶心纳差6 头痛失眠 7 视物模糊8 皮肤瘙痒、皮疹9 耳鸣、听力下降□/□/□/□/□/□/□其他：用药化疗方案用法1 每日 2 间歇□药品剂型1 固定剂量复合制剂□ 2 散装药□3 板式组合药 □ 4 注射剂□督导人员选择1 医生 2 家属 3 自服药 4 其他□家庭居住环境评估单独的居室1 有 2 无□通风情况1 良好 2 一般 3 差□生活方式评估吸烟 / 支/天饮酒/ 两/天健康教育及培训取药地点、时间地点：时间: 年 月 日服药记录卡的填写1 掌握 2 未掌握□服药方法及药品存放1 掌握 2 未掌握□肺结核治疗疗程1 掌握 2 未掌握□不规律服药危害1 掌握 2 未掌握□服药后不良反应及处理1 掌握 2 未掌握□治疗期间复诊查痰1 掌握 2 未掌握□外出期间如何坚持服药1 掌握 2 未掌握□生活习惯及注意事项1 掌握 2 未掌握□密切接触者检查1 掌握 2 未掌握□下次随访时间 年 月 日评估医生签名填表说明1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡"。2．编号:填写居民健康档案的后 8 位编码。前面 3 位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001—099 表示居委会，101-199 表示村委会，901—999表示其他组织；后面 5 位数字,表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。3。患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。4. 督导人员选择:根据患者的情况，与其协商确定督导人员。5。 家庭居住环境评估:入户后,了解患者的居所情况并记录。6. 生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“＊＊支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“＊*支／天”饮酒情况：“从不饮酒者"不必填写其他有关饮酒情况项目.“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒 1 两折合葡萄酒 4 ...
