临床基因扩增检验实验室技术验收申请表 (三级乙等以下医院） □初次验收 □换证验收一．基因扩增检验实验室基本情况（一）实验室所属法人单位名称: 地址： 邮编: 法定代表人: 实验室负责人: 联系人： email： 电话： 传真： （二)实验室总人数： 名 （ 其中初级职称人员 名，占 ％；中级职称人员 名，占 ％；副高级职称人员 名，占 ％；高级职称人员 名,占 ％。），其中已获培训上岗证人员 人。 （三）（换证验收需填写此项)上次验收时间： 年 月 日 上次验收合格证书编号： 原证书有效期至： 年 月 日 二．提供资料状况（一)《医疗机构执业许可证》复印件；（二）拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况、对临床基因扩增检验的需求情况以及实验室运行的预测分析（如为换证验收，此项不需填写)；（三）拟（已）设基因扩增检验实验室的设置平面图； （四）实验室主要负责人简历表（见附表 1）；(五)实验室工作人员一览表（见附表 2)；（六）主要仪器设备表(见附表 3);（七）拟(已）开展的临床基因扩增检验项目(见附表 4);（八）实验室相关程序文件和标准操作程序(SOP)目录;（九）检验报告样单 份；(十）其它有关质量文件名称或证明材料.三．希望验收时间为 年 月 日至 年 月 日四．声明 本实验室自愿申请河北省临床检验中心组织的技术验收，并愿承担下列义务：(1)遵守《临床基因扩增检验实验室管理暂行办法》和《临床基因扩增检验实验室工作法律规范》及有关规定；（2）不论能否获准验收，预付验收阶段所需的全部费用。 申请单位法定代表人（签名)： 申请单位(盖章) 年 月 日附表 1： 实验室主要负责人简历表姓 名性别 出生年月年龄学历学位职务职 称所学专业毕业院校毕业年月工作简历：主要著作及成果 附表 4 拟(已)开展的临床基因扩增检验项目 项 目 方 法 备 注附表 3： 主 要 仪 器 设 备 一 览 表序 号 仪器设备名称及编号 型号规格 数量 生产厂家 购买日期 备 注 附表 2. 实 验 室 工 作 人 员 一 览 表序号 姓 名 性别年龄学 历 （ 学位)职务职称所学专业毕业时间 从事本专业时间培训合格证书号备 注
