姓名: 年龄 ： 住院号： 床号：症状评分 反射评分 感觉检测评分足 部 膝反射 左0 1 2 痛 觉 0 1痛苦 0 1 右0 1 2 温度觉 0 1麻木 0 1 轻触觉 0 1刺痛 0 1 踝反射 左0 1 2 震动觉 0 1酸软无力 0 1 右0 1 2 位置觉 0 1共济失调 0 1上肢症状 0 1姓名： 年龄 ： 住院号: 床号：症状评分 反射评分 感觉检测评分足 部 膝反射 左0 1 2 痛 觉 0 1痛苦 0 1 右0 1 2 温度觉 0 1麻木 0 1 轻触觉 0 1刺痛 0 1 踝反射 左0 1 2 震动觉 0 1酸软无力 0 1 右0 1 2 位置觉 0 1共济失调 0 1上肢症状 0 1姓名： 年龄 : 住院号： 床号：症状评分 反射评分 感觉检测评分足 部 膝反射 左0 1 2 痛 觉 0 1痛苦 0 1 右0 1 2 温度觉 0 1麻木 0 1 轻触觉 0 1刺痛 0 1 踝反射 左0 1 2 震动觉 0 1酸软无力 0 1 右0 1 2 位置觉 0 1共济失调 0 1上肢症状 0 1姓名: 年龄 ： 住院号： 床号:症状评分 反射评分 感觉检测评分足 部 膝反射 左0 1 2 痛 觉 0 1痛苦 0 1 右0 1 2 温度觉 0 1麻木 0 1 轻触觉 0 1刺痛 0 1 踝反射 左0 1 2 震动觉 0 1酸软无力 0 1 右0 1 2 位置觉 0 1共济失调 0 1上肢症状 0 1在足拇趾上进行感觉测试.症状评分：有= 1; 无= 0。反射评分:无 = 2； 减弱= 1, 正常= 0.感觉检测评分：异常= 1。 正常 = 0。其中 6 分来自于症状,8 分来自于双下肢反射，5 分来自于足拇指的感觉，总分加起来从正常= 0 分到最高分为 19 分，TCSS 诊断 DPN 的合适截断点：TCSS≥6 分。
