表 A 施工升降机基础验收表工程名称工程地址使用单位安装单位设备型号备案登记号序号 检查项目检查结论(合格√ 不合格×)备 注1地基承载力2基础尺寸偏差(长×宽×厚)(mm)3基础混凝土强度报告4基础表面平整度xQ-22207 56BF 嚿19975 4E07 万 R〉5基础顶部标高偏差(mm)6预埋螺栓、预埋件位置偏差(mm)7基础周边排水措施8基础周边与架空输电线安全距离其他需说明的内容总承包单位参加人员签字使用单位参加人员签字安装单位参加人员签字监理单位参加人员签字验收结论:@24802 60E2 惢 26672 6830 栰§A29629 73BD 玽 36411 8E3B 踻 施工总承包单位(盖章): 年 月 日附录 B 施工升降机安装自检表 附表 B工程名称工程地址安装单位安装资质等级制造单位使用单位设备型号备案登记号安装日期初始安装高度最高安装高度检查结果代号说明√=合格○=整改后合格 ×=不合格 无=无此项37750 9376 鍶]V28012 6D6C 浬#[