儿科护理质量安全持续改进记录表管理工具：PDCA 循环实施时间： 2025 年 12 月 8 日项目提高患者身份识别率检 测 项目输液治疗发生患者身份识别错误预 期目标患者身份识别准确率零缺陷检 测 结果2025 年出现 2 例因输液发生患者身份识别错误问题叙述1、2025 年 12 月 7 日对患儿输液时发生了错误，因在转床时未及时更改床头卡信息及输液单信息，护士在进行操作前也未仔细核对，导致身份识别错误.问题的原因分析：(用鱼骨图追原因)是否展开调查与改进√ 展开 PDCA 调查与改进 □偶发性异常，不需调查计划(Plan)1、患者身份识别准确率零缺陷实施（Do）P39822 9B8E 鮎 36527 8EAF 躯Q35634 8B32 謲 38036 9494 钔35803 8BDB 诛 36612 8F04 輄1、健全患者身份识别制度及流程，加强患者身份识别制度的机监督检查。2、加强安全意识，提高护理人员责任心，定期对护士进行患者身份识别专项培训，并定期抽查患者身份识别的相关知识,督促其严格遵循工作制度和操作流程。3、及时补全患者的床头卡及腕带信息，防止因转床过程中产生信息不准确或发生混乱而引起医疗纠纷。4、加强患者宣教,取得患者的主动配合，邀请患者及家属一起参加身份识别制度的执行和护理安全的管理。总结、再优化(Act）检查 Check）1、不定期对患者身份识别进行督察，发现问题及时反馈。
