零部件提交保证书（PSW）记录编号:QR22911-032A顺 序 号：供应商信息供应商名称： 供应商代码:申请零件名称： 零部件图号：申请日期： 申请实施日期：零部件生产场地地址：附加工程更改： 日期：图样编号: 采购订单编号： 重量：Kg检查辅具编号： 工程更改等级 : 日期：供方名称和供方代码顾客名称/部门买方名称/买方代码适应范围省(市)县（区）街道（村） 邮政编码注:该部件是否含有任何限制的或需要报告的物质
是 否塑料件是否应标注相应的 ISO 标注编码
是 否提交原因 首次提交 产品改进 分供方更改 异地生产 工装停止使用期超过一年 停供半年以上恢复供货 其它：申提交等级等级 1----—只向顾客提交保证书（若指定为外观项目，还应该提交外观件批准报告)等级 2—--——向顾客提交保证书及产品样品以及有限的支持数据等级 3-—--—向顾客提交保证书及产品样品以及全部的支持数据 等级 4—————保证书以及顾客规定的其它要求 等级 5----—保留在供方制造场所，供评审时使用的保证书及产品样品以及全部的支持数据提交结果： 尺寸测量 材料和性能试验 外观准则 统计过程数据这些结果满足所有图样和法律规范要求： 是 否(假如选择“否”应解释)模型/型腔/生产过程声明我在此声明,本次认证使用的样品是我们的代表性零件；已符合适用的顾客图样及法律规范的要求，且是在正规的生产工装上由规定的材料制造出来的，所有操作都来自正规的生产过程
此外，我还证明此符合性的文化证据都已归档，以供评审
解释/说明：印刷体姓名 职务 电话号码传真号码授权的供方代表签字日期零部件提交保证书（PSW）记录编号:QR22911-032A顺 序 号：提交项目说明提交原因: 首次提交 产品改进 分供方更改 异地生产 工装停止使用期超过一年
