附 件 1河南省燃气企业经营许可证申请表企业名称法定代表人申报日期河南省住房和城乡建设厅监制企业法定代表人声明及企业情况本 人 （ 法 定 代 表 人 ） （ 身 份 证 号 码 ） 郑 重 声明 ， 本 企 业 此 次 填 报 的 《 河 南 省 燃 气 企 业 经 营 许可 证 》 及 附 件 材 料 的 全 部 数 据 、 内 容 是 真 实 的 ，同 样 我 在 此 所 做 的 声 明 也 是 真 实 有 效 的 . 我 知 道虚 假 的 声 明 与 资 料 是 严 重 的 违 法 行 为 ， 此 次 许 可证 申 请 提 供 的 资 料 如 有 虚 假 ， 本 企 业 愿 接 受 燃 气行 政 主 管 部 门 及 其 他 部 门 依 据 有 关 法 律 法 规 给 予的 处 罚 。企 业 法 定 代 表 人 ： （ 签 名 ) 年 月 日企业名称企业主要股东投资比例％投资比例％投资比例投资比例％企业通讯地址邮政编码企业注册资金 万 元企业性 质联系人联系电话法定代表人职称从业年限企业经理职称从业年限技术负责人职称从业年限经营负责人职称从业年限财务负责人职称从业年限一、燃气企业基本情况企业名称企业类型1．管道燃气2．瓶装燃气储配灌装3．汽车加气站4 ．其它所供燃气种类气源来源日平均供气量（万立方米）管道燃气企用户市场基本情况高压管网（KM）中压管网(KM ）低压管网（KM）居民用户餐饮用户工业用户主要场站设施名称详细地址概况（规模）职工总人数燃气专业技术二、企业燃气专业技术人员名单序号姓名性别年龄学历身份证号码专业职称何时毕业于何校三、经培训持证上岗职工名册序号姓名性别年龄学历工种等级身份证号码证书号码备注四、企业经理简况姓名性别出生年月照片职务职称文化程度何时何校何专业毕业企业管理资历年电话手机工作简历由何年何月至何年何月在何单位从事何工种、任何职本人签章：年月日五、企业技术负责人简况姓名性别出生年月照片职务职称文化程度何时何校何专业毕业技术管理资历年电话手机工作简历由何年何月至何年何月在何单位从事何工种、任何职本人签章: 年月日六、企业经营负责人简况姓名性别出生年月照片职务职称文化程度何时何校何专业毕业企业管理资历年电话手机工由何年何月至何年何月在何单位从事何工种、任何职作简历本人签章: 年月日七 、 抢 修 设 备 和 作 业 人 员 名 单姓 名学 历职 务岗 位 证 书 编 号抢 修 设 备 名 称型 号数 量八、审查审核意见企业申请意见（章) 年 月 日县（市）燃气主管部门意见（章） 年 月 日省辖市燃气主管部门意见（章) 年 月 日省住房和城乡建设厅审核意见(省辖市管道燃气企业）（章) 年 月 日
