太平区第二人民医院《三不合理专项整治百日行动》自查报告2025 年 11 月中上旬,我院收到阜卫发（2025）38 号文件，即《阜新市“三不合理”专项整治百日行动方案》
根据文件精神，我院立即开展自查自纠，具体工作情况汇报如下:一、成立“三不合理”自查自纠领导小组，组织全院人员仔细查找问题隐患
院领导班子非常重视此次行动,端正态度，统一思想
先后 2 次召开动员大会，使中层干部、全体员工深刻认识到此次行动的重要性和必要性，从根本上改变不合理用药、不合理检查、不合理治疗
领导班子成员分别到指定单位，与员工共同讨论查找问题节点,努力在最短的时间内解决“三不合理”的问题
二、关于“不合理用药”通过对开院以来的处方抽查，每科每月 10 张处方，共计 900 张处方结果调查，发现大多数医师能够仔细执行《药品管理法》、《处方管理办法》、《抗菌素应用指导原则》等法律法规要求
但个别医师对优先使用基本药物认识不足，不能准确说出“合理用药基本原则”等重要问题
解决办法：1、加强培训
利用第周三下午业务学习时间,让药械科药师给大家讲解临床合理用药责任制
2、与每位医师签订《合理用药责任状》,法律规范医师临床用药行为
3、医务科加大监管力度,每周抽查每人处方 5 份，通报检查结果，奖罚分明
4、建立健全临床合理用药制度，采纳“处方”点评、“负面清单监测"、药物临床应用相关指标（每位患者检查与用药比＝60：40；抗菌素：药品＝40:100）等措施,强力贯彻合理用药原则
三、关于“不合理检查"通过“医嘱”抽查，我院大型检查阳性率均未超标
ＣＴ检查阳性率为 70％；ＣＲ检查阳性率 70%;彩超检查阳性率 65％
但个别医师有对大型设备检查的目的和结果，均未在病历中体现的不良现象
解决办法：1、加大落实医疗机构辅助检查互认制度，避开不必要的检查
2、把大型检查阳性率纳入科室、个人考核指标
3、要求医师必
