个体化健康教育活动记录表姓名性别年龄联系电话现住址个 体 化 健康 教 育 方式门诊诊疗□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□ 产后访视□ 高血压随访□ 糖尿病随访□ 老年人保健指导□ 精神疾病随访□ 发放宣传材料□面对面访谈□ 饮食(用药）指导□ 其他□ 个体化教育对象（人群）类型门诊诊疗病人□高血压病人□ 糖尿病人□ 产后访视病人□ 儿童□孕产妇□ 老年人□ 精神问题患者及家属□ 其他□ 个体化教育工作人员个体化教育时间个体化教育地点 （ 场 所 名称）患者家中□ 医院门诊□ 村卫生室□ 下乡体检□ 预防接种门诊□ 妇幼保健门诊□ 其他□ 现存主要健康问题 健康指导意见按时服药□ 按时接种□ 按时检查□ 建议转诊□ 防跌倒措施□ 防骨质疏松□ 自救□ 注意生长发育□ 防病预防□预防损害□ 保持心理平稳□ 其他□ 危险因素控制戒烟□ 健康饮酒□ 饮食□锻炼□注意卫生□自我监测□ 注意护理□减体重□（目标 ） 建议接种疫苗□ □其他 个体化教育负责单位果庄卫生院卫生院□ 村（社区）卫生室□宣教医生签字： 受教人签字：
