个别化教育计划黏贴学生照片学生姓名： 目 录一、 基本资料二、 健康资料三、 诊断评估纪录四、 生态环境调查(一）家庭生活环境调查表(二)学校生活环境调查表(三）小区生活环境调查表五、 现况能力描述(一）家庭生活技能调查表（二）学校生活技能调查表(三）小区生活技能调查表六、 教育安置型态七、 障碍状况对其在普通班上课及生活之影响与需求分析八、 特别行为处理纪录表九、 相关专业服务十、行政支持项目十一、学年及学期教育目标十二、个别化教育计划会议记录表十三、个别化教育计划评价记录表 一、基本资料姓 名性别出生日期身份证字号学号血型残疾人证□无 □有障碍类别障碍等级监 护 人电话宅：公： 与学生关系手机：户籍地址通讯地址紧急联系人电话宅： 公：与学生关系手机:紧急联系人住址其它事项二、健康资料生产史＊出生时父亲年龄 ，母亲年龄 岁.*母亲怀孕时是否患病： □否 □是（病名: )*母亲怀孕时是否服药: □否 □是（药名: )＊出生时: □顺产 □难产 □早产 天 □迟产 天.＊出生方式: □自然 □产钳 □吸引器 □剖腹 □其它 。＊出生时健康状况： □良好 □不良(情况: ）。＊其它 。可能障碍原因※可多选：□ 遗传 □ 黄疸 □ 母亲怀孕患病 □ 母亲怀孕服药□ 缺氧 □ 发高烧 □ 意外损害 □ 不明原因 □ 其它 伴□ 无随症状 ※可多选： □智障 □ 视障 □ 听障 □ 语障□ 肢障 □ 情障 □ 气喘 □癫痫□ 唐氏症 □自闭症 □ 脑性麻痹 □ 精神异常□ 过动症 □先天性心脏病□ 过敏（□食物 □药物 □其它 )□ 其它 服用药物□ 无□有 （药品名称： )成长史 *学龄前进展状况： □走路 岁 月 □说话__岁 月 □发现异常 岁 月＊学龄前教育状况： □无就学 □在 就读 _ 年 □在 ___ 就读 年其它生理状况视觉状况□正常（以下免填） □视觉障碍 (□轻度□中度□重度）＊障碍程度(矫正后视力）： 左眼 右眼 □ □轻度： □ □中度: □ □重度: □ □极重度： □ □全盲 *障碍原因: □角膜疾病 □网膜疾病（屈光不正） □网膜病变(高血压、糖尿病）□结膜炎（流行性、过敏、砂眼） □白内障（老年性、先天性、外伤性）□视神经疾病 □外伤性眼疾 □白化症 □眼球震荡 □斜视 □青光眼 □其它听觉状况□正常（以下免填） □听觉障碍 （□轻度□中度□重度）＊障碍程度（矫正后听力） 左...
