个案服务记录表 个案编号 立案日期 接案社工 一. 案主背景1、基本资料姓 名 性 别 年龄 籍 贯 婚姻状况 联系电话 职 业 学历联系地址 个案来源： □案主或其家人求助 □社工发掘 □ 转介 转介服务填写此项：转介人姓名：__________________ 工作单位及职务: 电话号码： 地址: 主要问题： 2、案主的背景资料___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3、案主问题分析__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________二、服务计划：（一）服务目标___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________（二）介入策略__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________三、计划实施过程表 5-1第 阶段服务时间： 地点： 接触方式： 服务目标：过程记录专业反思本次服务总结：下次服务计划：第 阶段服务时间： 地点: 接触方式: 服务目标:过程记录专业反思本次服务总结：下次服务计划：注：根据服务次数，自行增加表格。四、案例评估____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________五、专业反思______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 社工（签名）：___________________ 日期：
