附件 1：传染性非典型肺炎病例个案调查表国标码□□□□□□ 病例编码□□□□1．一般情况：1
1 姓名：1
2 身份证号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□1
3 性别: ⑴ 男 ⑵女 □1
4 年龄（岁）： □□1
5 职业：1
1 医院工作人员：□⑴ 医 生 ⑵护 士 ⑶护工 ⑷检 验 ⑸行政管理人员 ⑹其他1
2 非医院工作者: □⑴ 幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学 生 ⑷教 师 ⑸保育保姆 ⑹ 餐 饮 业 ⑺商业服务 ⑻工 人 ⑼民 工 ⑽农 民 ⑾ 牧 民 ⑿渔（船）民 ⒀干部职员 ⒁离退人员 ⒂家务待业⒃其他1
6 现居住地（详填)：省市县（区）乡(街道)村1
1 联系电话 1
2 国标码 □□□□□□1
7 工作单位:1
8 户口所在地(详填）：省市县（区）乡（街道）村户口国标码 □□□□□□1
9 既往病史1
1 基础疾病(糖尿病、高血压、心脏病、肾病等) ⑴ 有 ⑵无 ⑶不详 □1
2 既往非典病史 ⑴有⑵ 无⑶ 不详□2．发病与就诊情况2
1 发病情况2
1 发病时间：年月日□□□□□□□□2
2 首发症状（描述)：2
2 发病地点:省市县(区)， 国标码□□□□□□2
3 就诊情况(从发病到入院的就诊经过）就诊日期就诊医院和科室诊断病名接诊、治疗的医护人员2
4 入院情况2
1 入院日期：年月日 □□□□□□□□2
2 所住医院名称：2
3 住院号： □□□□□□□□2
4 入院诊断：⑴疑似非典⑵临床确诊非典⑶其它□2
5 报告时间:年月日3
临床表现：首发症状(描述）:3
1 发热⑴ 有⑵ 无□3
1 体温(最高）℃3
2 体温（入院时)℃3
2 咳嗽 ⑴ 有⑵ 无□3
1 咳痰 ⑴有⑵ 无□3
3 上呼吸道卡他症状 ⑴ 有⑵ 无□3
4 胸闷⑴ 有⑵ 无□3
5 呼吸困难⑴ 有⑵ 无□3
