附件 1：传染性非典型肺炎病例个案调查表国标码□□□□□□ 病例编码□□□□1．一般情况：1.1 姓名：1.2 身份证号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□1。3 性别: ⑴ 男 ⑵女 □1.4 年龄（岁）： □□1。5 职业：1.5.1 医院工作人员：□⑴ 医 生 ⑵护 士 ⑶护工 ⑷检 验 ⑸行政管理人员 ⑹其他1.5。2 非医院工作者: □⑴ 幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学 生 ⑷教 师 ⑸保育保姆 ⑹ 餐 饮 业 ⑺商业服务 ⑻工 人 ⑼民 工 ⑽农 民 ⑾ 牧 民 ⑿渔（船）民 ⒀干部职员 ⒁离退人员 ⒂家务待业⒃其他1。6 现居住地（详填)：省市县（区）乡(街道)村1。6.1 联系电话 1.6.2 国标码 □□□□□□1。7 工作单位:1.8 户口所在地(详填）：省市县（区）乡（街道）村户口国标码 □□□□□□1。9 既往病史1。9.1 基础疾病(糖尿病、高血压、心脏病、肾病等) ⑴ 有 ⑵无 ⑶不详 □1。9.2 既往非典病史 ⑴有⑵ 无⑶ 不详□2．发病与就诊情况2.1 发病情况2。1。1 发病时间：年月日□□□□□□□□2。1.2 首发症状（描述)：2.2 发病地点:省市县(区)， 国标码□□□□□□2。3 就诊情况(从发病到入院的就诊经过）就诊日期就诊医院和科室诊断病名接诊、治疗的医护人员2。4 入院情况2.4。1 入院日期：年月日 □□□□□□□□2.4.2 所住医院名称：2。4.3 住院号： □□□□□□□□2.4.4 入院诊断：⑴疑似非典⑵临床确诊非典⑶其它□2.5 报告时间:年月日3.临床表现：首发症状(描述）:3。1 发热⑴ 有⑵ 无□3.1。1 体温(最高）℃3。1。2 体温（入院时)℃3.2 咳嗽 ⑴ 有⑵ 无□3。2。1 咳痰 ⑴有⑵ 无□3。3 上呼吸道卡他症状 ⑴ 有⑵ 无□3。4 胸闷⑴ 有⑵ 无□3。5 呼吸困难⑴ 有⑵ 无□3。6 腹泻⑴ 有⑵ 无□4 临床及实验室检查：4.1 血常规初诊时：白细胞计数: ×109/L 中性粒细胞: ％ 淋巴细胞计数： %入院时：白细胞计数： ×109/L 中性粒细胞： % 淋巴细胞计数: %4.2 胸部Ｘ线检查初诊时： 日期：年月日 结果： ⑴正常 ⑵渗出液 ⑶入院时： 日期：年月日 结果： ⑴正常 ⑵渗出液 ⑶（具体描述）4。3 血清学检测结果：4。3。1 第一份血清 采血时间： 年 月 日SARS—IgM ⑴ 阴性 ⑵ 阳性□SARS—IgG ⑴ 阴性 ⑵ 阳性□SARS-总抗体 ⑴阴性 ⑵ 阳性□4。3。2 第二份血清采血时间: 年 月 日SARS-IgM ⑴ ...
